Chronische therapieresistente Schmerzen sind ein weitverbreitetes Problem. Nach Angaben der Deutschen Schmerzliga leiden ca. 8 Millionen Menschen in Deutschland an schweren Dauerschmerzen. Häufig ist es schwierig, die Ursache zu finden. Schwer zu beherrschende Schmerzzustände finden sich z.B. bei Vernarbungen nach Bandscheiben-Operationen oder bei der Trigeminusneuralgie (heftigste Gesichtsschmerzen im Bereich des ?Trigeminus?-Gesichtsnerven).

Zur Optimierung der Schmerztherapie arbeiten wir eng mit dem Schmerzzentrum unseres Hauses zusammen und bieten nach erfolgloser konservativer Schmerzbehandlung und Ausschöpfung aller operativ ursächlichen Behandlungsmöglichkeiten unter anderem folgende Verfahren an:

• Epidurale Rückenmarksstimulation (Spinal Cord Stimulation = SCS)
• Periphere Nervenstimulation (Peripheral Nerve Stimulation = PNS)

Ein Verfahren, welches schon seit den 70er Jahren zur Behandlung chronischer Schmerzen eingesetzt wird.

Das Verfahren wird meist ambulant durchgeführt. Es besteht aus 2 Komponenten:

Dem Neurostimulator und der mit diesem verbundenen Mikroelektrode. Der Neurostimulator erzeugt schwach elektrische Impulse, die über die Mikroelektrode auf die Nervenbahnen des Rückenmarkes (SCS) oder direkt am einzelnen, betroffenen Nerven (PNS) wirken. Dadurch werden angenehme Kribbelempfindungen im schmerzhaften Areal auslöst und die eigentlichen Schmerzen dadurch gebessert. Der Stimulator wird unter der Haut implantiert und ist mit der Mikroelektrode durch ein Kabel verbunden.

Abb 1:

Aufnahmen mit freundlicher Genehmigung der Firma Medtronic

Die Implantation erfolgt in 2 Schritten:

Zuerst wird die Mikroelektrode unter örtlicher Betäubung in unmittelbarer Nähe des Rückenmarks (auf der Rückenmarkshaut,B) (SCS) oder des geschädigten, aber in seiner Kontinuität noch erhaltenen Nerven plaziert. Die Lage der Elektrode wird dann soweit optimiert, daß das gesamte Schmerzgebiet durch die Stimulation abgedeckt wird. Dabei empfindet der Patient üblicherweise im Schmerzgebiet wie o. g. ein angenehmes Kribbeln.

Die Implantation des Neurostimulators erfolgt dann nach einer Testphase mit einem externen Gerät unterhalb des Rippenbogens. Hier wird er unter der Haut plaziert. Über ein Verbindungskabel erfolgt dann der Anschluß der Mikroelektrode (A) an den Neurostimulator (A). Der Patient kann mit Hilfe eine Patientenfernbedienung das Gerät ein- und ausschalten sowie die Impulsstärke regulieren und somit an die Schmerzen anpassen.

Bei folgenden Schmerzerkrankungen können diese Verfahren angewandt werden:

• Periphere arterielle Verschlußkrankheit, pAVK (konservativ nicht behandelbare, attackenartige und dauerhafte Beinschmerzen bei Verengungen der Beinschlagadern, die durch zusätzliche gefäßerweiternde Operationen oder Medikamente nicht beherrschbar sind)
• Raynaud Syndrom (schmerzhafte Gefäßverengungen an Händen und Füßen)

Vorteile bei gezielt ausgewählten Patienten, die positiv auf die Teststimulation ansprechen:

• Verbesserung des Fontaine-Stadiums
• Verbesserung der Extremitätenerhaltungsrate
• Verbesserte Wundheilung
• Linderung ischämischer Schmerzen

• Chronischer Beinschmerz nach vorausgegangener Bandscheiben- oder Wirbelsäulenoperationen ( Failed back surgery Syndrom, ?Narbenschmerz?)
• Chronische Arm- und Beinschmerzen nach Nervenverletzungen (CRPS Typ I-Morbus Sudeck, CRPS Typ II)
• Nach Amputationen (Phantom- oder Stumpfschmerzen)
• Chronischer Leistenschmerz nach vielfachen Leistenoperationen (Postherniotomiesyndrom)
• Chronische, meist einseitige, brennende Flanken- und Brustkorbschmerzen nach Herpes zoster Virusinfektionen von Nerven (Postzosterneuralgie)
• Chronische, meist linksseitige, dumpfe bis brennende Brustkorbschmerzen nach Brustbeineröffnungen (Herz-OP`s, ect.) (Poststernotomiesyndrom)
• Chronischer Fußballenschmerz durch gutartige Auftreibungen der Endäste der kleinsten Fußsohlennerven (therapieresistente Morton-Neuralgie)

• Konservativ nicht behandelbare, attackenartige Brustschmerzen bei Verengung der Herzkranzgefäße, die durch zusätzliche herzkranzerweiternde Operationen oder Medikamente nicht zu beeinflussen sind.

Durch diese ist eine kontinuierliche Medikamentenabgabe möglich um chronische Schmerzen oder eine hochgradige Spastik (Muskelsteife), die z.b. bei Patienten nach einer unfallbedingten Querschnittslähmung oder bei Patienten mit multipler Sklerose auftritt, zu beeinflussen.

Über eine unter der Haut (meist unterhalb des linken Rippenbogen) implantierte elektronische Pumpe (C) kann über einen Katheter (D), welcher an diese angeschlossen und in den Nervenwasserraum eingelegt wird die Medikamentengabe in sehr kleinen Mengen direkt in die das Rückenmark umgebende Flüssigkeit (intrathekal) abgegeben werden.

Der Vorteil hierbei ist, daß viel kleinere Mengen des Schmerzmedikamentes nötig sind, um die gleiche Wirkung zu erzielen wie bei Einnahme in Form von Tabletten. Somit kann die Nebenwirkungsrate deutlich gesenkt werden.

Abb 2.

Aufnahmen mit freundlicher Genehmigung der Firma Medtronic

Dieses Verfahren wird heute nur noch sehr selten angewandt. Vorwiegend kommt es bei Patienten mit chronischen, medikamentös nicht mehr beherrschbaren Nervenschmerzen nach Ausrissen von Nervenwurzeln, wie sie typischerweise häufig nach Motorradunfällen mit Verletzungen des Armnervengeflechtes (Plexus brachialis Läsionen) auftreten, oder bei Tumoren zum Einsatz.

Das Verfahren wird in Vollnarkose durchgeführt. Durch elektrische ?Verkochung? im Bereich der Nerveneintrittszonen auf der Rückseite des Rückenmarkes wird die Schmerzweiterleitung von den Nerven zum Rückenmark unterbrochen.

Hierbei werden computertomographisch gestützt oder unter Rö-Kontrolle Medikamente direkt in den Bereich der schmerzauslösenden Nervenwurzel, Wirbelgelenke oder Rippennerven zur Schmerzlinderung gespritzt. Bei der Diskographie wird unter Rö-Kontrolle Kontrastmittel in den Bandscheibenraum eingebracht. Sie dient ausschließlich diagnostischen Zwecken. Dieser können dann gezielte Behandlungsverfahren folgen.