|
Опухоли гипофиза почти всегда доброкачественные опухоли, которые происходят из клеток аденогипофиза. Опухоль гипофиза обычно растет медленно и проявляется либо расстройством внутренней секреции (эндокринные расстройства), либо сдавлением смежных нервов. Часто проявляется сдавлением зрительного перекреста и типичным ограничением полей зрения (туннельное сужение полей зрения) и снижение остроты зрения. Редко проявляется внезапными нарушениями с сильными головными болями из-за кровоизлияния в опухоль (апоплексия гипофиза).
Гормон-продуцируемые (гормон-активные) опухоли гипофиза проявляются типичными эндокринологическими нарушениями (Акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, пролактинома). Гормон активные опухоли проявляются определенной клинической эндокринологической симптоматикой при малых размерах опухоли.
Гормон-непродуцируемые (гормон-неактивные) опухоли гипофиза могут также проявляться гормональной недостаточностью (гипофизарная недостаточность). Гипофиз сдавливается опухолью и нарушается продукция гормонов. Типичные симптомы - это снижение трудоспособности, утомляемость, сонливость, импотенция и снижение либидо. Недиагностированные и нелеченные опухоли могут привести к коме или летальному исходу.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - это исследование выбора при диагностике опухолей гипофиза. Опухоли гипофиза, в большинстве случаев, солидные и накапливают контраст. Тем не менее, они также могут быть кистозные (рис. 1). Очень важно для лечения проведение гормональной диагностики, для того чтобы определить уровень гормонов и его регуляцию. Эти исследования проводятся в отделении эндокринологии (руководитель: Priv.-Doz. Wallaschofski ). Также после операции каждый пациент должен пройти эндокринологические тесты для определения функционального состояния гипофиза. Недостаток некоторых гормонов гипофиза может быть опасен для жизни. Наконец, все пациенты наблюдаются у окулиста для оценки зрительных нарушений.
Рис. 1.
A: интаселлярная микроаденома гипофиза (стрелки). B: Гигантская кистозная макроаденома гипофиза со сдавлением головного мозга (стрелки). C: инфильтративный рост макроаденомы гипофиза с разрушением костей основания черепа (стрелки).
При большинстве случаев при опухолях гипофиза операция является терапией выбора. Стандартный доступ при опухолях гипофиза – трансназальный трансфеноидальный (доступ через нос). При больших опухолях прорастающих в смежные области удаление проводится открытым способом через трепанацию черепа в лобной или височной области. При полном удалении опухоли возможно полное излечение. Тем не менее, даже после полного удаления опухоли могут встречаться рецидивы, так как некоторые опухоли прорастают в костные структуры или кавернозный синус. При невозможности оперативного лечения, при рецидивах или при неэффективности операции (уровень гормонов остается повышенным).проводится радиотерапия и/или медикаментозная терапия. Только при пролактиноме сначала проводится медикаментозная терапия. При пролактиноме операция показана при неэффективности консервативного лечения или выраженного побочного действия медикаментозной терапии.
Перед трансназальной операцией проводится санация слизистой носовой полости. Используется специальный носовой ретрактор для формирования операционного корридора. Далее открывается передняя стенка клиновидной кости. Через клиновидную пазуху производится доступ к гипофизарной ямке, которая открывается бором или кусачками. После рассечения твердой мозговой оболочки в области дна турецкого седла обычно обнаруживают ткань опухоли гипофиза типично белесоватого цвета. Опухоль хорошо отграничена от желтоватой нормальной ткани гипофиза. Следующим этапом опухоль удаляется различными кюретками и боковыми кусачками. Использование эндоскопов на данном этапе оперативного лечения позволяет заглянуть за костные края доступа не увеличивая раны, вследствие чего минимизируется размер резекции основания черепа и таким образом сокращается операционная травма. Благодаря использованию эндоскопов с различными углами зрения (30 °, 45 ° и 70 °) становится возможным контроль полного удаления опухоли при невозможности прямой визуализации микроскопа (рис. 3 с видео). Таким образом возможно повышение радикальности операции. При эндоскопии хорошо визуализируются анатомические структуры (сонные артерии, крылонебный нерв, а также воронка гипофиза) при этом снижается риск осложнений. Даже при очень больших опухолях гипофиза удается идентифицировать нормальную ткань гипофиза. Интраоперационный рентгенологический контроль не обязателен, так как с помощью эндоскопических ориентиров можно точно ориентироваться в полости носа. При повторной операции или измененной анатомии мы применяем интраоперационную нейронавигацию для планирования оперативного доступа с точностью в мм., при этом риск осложнений (повреждение сонной артерии) снижается (рис. 4). После удаления опухоли проводится разрез в околопупочной области для забора подкожного жира и тампонады его в клиновидную пазуху и ложе опухоли. Это необходимо для профилактики ликвореи. Используемая нами операционная техника не требует тампонады носа. Послеоперационное состояние пациентов обычно удовлетворительное уже в 1 день после операции, благодаря использованию минимально-инвазивной техники (рис. 5).
Большие опухоли гипофиза первым этапом оперируются трансназальным доступом. Мы предпочитаем эндоскопически ассистированную микрохирургическую операционную технику с эндоназальным доступом. Рис. 2A показывает операцию с помощью микроскопа и эндоскопа. Эндоскоп фиксируется в пневматическом штативе. Хирург проводит операцию по видеомонитору. На рис. 2B изображен вид операционной с использованием эндоскопа с доступом через правую ноздрю. На рис. 2C бимануальная манипуляция (одинаковое использование правой и левой рукой) с фиксируемым эндоскопом для уменьшения травматизации слизистой оболочки носовой перегородки. Поэтому после операции назальные тампоны не устанавливаются, которые перекрывают носовое дыхание.
Рис. 2. A: Общий вид операционной с микроскопом и эндоскопом. B: Фиксация эндоскопа пневматическим штативом. Эндоскоп введен через носовой расширитель в правую ноздрю. C: Одинаковое использование правой и левой рукой с фиксируемым эндоскопом.
Видео показывает эндоскопически ассистированную микрохирургическую операцию большой опухоли гипофиза, которая распространялась вверх и вправо от гипофиза. Операция проведена через правую ноздрю. Под оптикой 70° верхняя часть опухоли удалена полностью. При помощи операционного микроскопа было невозможно визуализировать эту часть опухоли. Этот пример наглядно показывает, что использование эндоскопической техники может повысить радикальность операции. После удаления опухоли жировая клетчатка уложена в ложе опухоли для профилактики ликвореи. Послеоперационная МРТ показывает полное удаление опухоли и пломбу жировой клетчатки.
Рис. 3.
A: Преоперационная МРТ показывает большую опухоль гипофиза (стрелки), которая распространяется вверх и вправо от гипофиза (супра-и параселлярная). B: Видео показывает удаление опухоли с микроскопической и эндоскопической поддержке. C: Послеоперационная МРТ показывает полное удаление опухоли и установленную пломбу их жировой клетчатки.
Рис. 4.
A: МРТ пациента с небольшой интраселлярной аденомой гипофиза и незначительным расстоянием между сонными артериями (стрелки). B: Интраоперационное использование нейронавигации для точной локализации артерий.
| 
Домой 
