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Spinale Tumoren sind Geschwülste der Wirbelsäule. Sie können von den Wirbeln ausgehen (extradurale Tumoren) oder innerhalb der Rückenmarkshaut liegen (intradurale Tumoren). Bei den intraduralen Tumoren unterscheidet man Tumoren des Rückenmarkes (intramedulläre Tumoren) und extramedulläre Tumoren, die nicht vom Rückenmark entspringen. Unbehandelt führen sie durch ihr Wachstum fast immer zur Druckschädigung des Rückenmarks und damit letztendlich zur Querschnittslähmung.
Die häufigsten Symptome eines spinalen Tumors sind Schmerzen und neurologische Störungen, wie z. B. Taubheitsgefühl, Kraftminderung, Blasen-Mastdarm-Störungen und Störungen der Sexualfunktionen. Das Ausmaß der Beschwerden hängt von der Lokalisation des Tumors ab: ein Tumor in der mittleren Brustwirbelsäule kann zu einer Lähmung der Beine führen; ein Tumor im Bereich der Halswirbelsäule kann zu Lähmungen der Arme und Beine führen. Da die Tumoren häufig langsam wachsen, entwicklen sich die Symptome schleichend und werden initial vom Patienten kaum bemerkt. Manchmal fällt zuerst den Angehörigen eine progrediente Gangunsicherheit auf.
Die Diagnostik besteht aus einer klinischen Untersuchung und nachfolgend aus einer bildgebenden Untersuchung. Aufgrund ihrer sehr guten Weichteilauflösung ist die Magnetresonanztomographie (MRT) die Methode der Wahl, um eine Kompression des Rückenmarkes oder der Nervenfasern zu beurteilen. Um die Stabilität der Wirbelsäule zu beurteilen, wird eine Computertomographie (CT) durchgeführt.
Abb 1: MRT-Aufnahmen von spinalen Tumoren (Pfeile)
A: Wirbelkörpermetastase eines Nierenkarzinoms in Höhe des 3. Brustwirbels mit erheblicher Rückenmarkskompression. B: Intradurales Ependymom C: Ausgedehntes intramedulläres Ependymom HWK 5 - BWK 4
Bei den meisten spinalen Tumoren ist die Operation die Therapie der Wahl. Die Operation dient der Entlastung des Rückenmarkes bzw. der Nervenwurzeln und / oder der Stabilisierung der Wirbelsäule. Handelt es sich um gutartige Tumoren, kann bei vollständiger Tumorentfernung eine Heilung erzielt werden. Bei malignen Tumoren, wie z. B. Metastasen erfolgt nach der Operation immer eine Bestrahlung und/oder Chemotherapie. Besteht bei den Patienten eine Querschnittslähmung erfolgt nach der Akutbehandlung eine intensive Rehabilitationstherapie in der Querschnittsabteilung des benachbarten Neurologischen Rehabilitationszentrums Greifswald.
Die häufigsten extraduralen Tumoren sind Töchtergeschwülste (Metastasen) anderer Tumoren (80 %). Der Lungen-, Brust-, Nieren-, Prostata- und Krebs macht besonders häufig Wirbelsäulenmetastasen. Aber auch Plasmozytome, Lymphome, Sarkome, Osteome, Chordome und Chondrome können in der Wirbelsäule gefunden werden. Tumoren der Wirbelkörper können zu einer Instabilität der Wirbelsäule führen. Spontanfrakturen ohne adäquates Trauma sind häufig. Durch die Fraktur oder Raumforderung kann es zu einer Querschnittssymptomatik kommen. Ziel der Operation ist die Dekompression des Rückenmarkes bzw. der Nervenwurzeln sowie die Stabilisierung der Wirbelsäule. Nach der Operation erfolgt meist eine Strahlentherapie.
Abb 2.
56jähriger Patient mit einer Nierenzell-Karzinommetastase des 4. Halswirbelkörpers. Der Patient klagte über starke Nackenschmerzen und Kribbeln in den Beinen.
A: Die Röntgenaufnahme zeigt die Zerstörung des Halswirbelkörpers (Pfeile).
B: Im MRT erkennt man die Rückenmarkskompressions (Pfeil).
C: Es erfolgte eine Resektion des zerstörten Halswirbelkörpers und der anschließende Wirbelkörperneuaufbau mit einem Titan-Korb. Fixiert wurde der Korb mit einem Schrauben-Platten-System. C: Die postoperative Röntgenaufnahme zeigt den regelrechten Sitz des Implantates und die physiologische Stellung der Halswirbelsäule.
D: Das postoperative MRT zeigt die Entlastung des Rückenmarkes. Der Patient war beschwerdefrei ohne neurologische Ausfälle.
Abb 3:
67jähriger Patient mit einer Nierenzell-Karzinommetastase des 3. Lendenwirbelkörpers. Der Patient klagte über starke Rückenschmerzen und Taubheitsgefühl in den Beinen.
A: Im MRT erkennt man die Wirbelkörperzerstörung und die Kompression der Nervenwurzeln (Pfeile).
B: Es erfolgte eine Resektion des zerstörten Lendenwirbelkörpers und der anschließende Wirbelkörperneuaufbau mit einem Titan-Implantat. Der Wirbelkörperersatz wurde mit einem Schrauben-Platten-System fixiert.
C: Die postoperativen Röntgenaufnahmen zeigen den regelrechten Sitz des Implantates und die physiologische Stellung der Lendenwirbelsäule. Der Patient war nahezu beschwerdefrei und ohne neurologische Ausfälle.
Die häufigsten intraduralen Tumoren sind Meningeome (Tumoren der Rückenmarkshaut) und Neurinome (Tumoren der Nervenwurzeln). Aber auch Ependymome und Lipome kommen vor. Da diese Tumoren fast immer gutartig sind, ist die komplette Tumorentfernung Ziel der Operation. Eine Strahlentherapie ist nicht sinnvoll.
Abb 4.
67jährige Patientin mit einem intraspinalen Meningeom in Höhe BWK 1/2. Die Patient klagte über Mißempfindungen in beiden Beinen und eine langsam fortschreitende Gangunsicherheit.
A: Im MRT erkennt man den Kontrastmittel-aufnehmenden Tumor (Pfeile), der den Rückenmarkskanal fast vollständig aufgebraucht hat.
B: Die graue sichelförmige Struktur (zwischen den Pfeilen) am Rand des Rückenmarkkanales ist das verblieben Rückenmark.
C und D: Die postoperativen MRT-Aufnahmen zeigen die komplette Tumorentfernung mit guter Entlastung des Rückenmarkes. Aufgrund der schon jahrelangen Dauer der Beschwerden, haben sich die Sensibilitätsstörungen nur teilweise zurückgebildet. Das Gangbild ist sicherer geworden.
Abb 5.
28jähriger Patient mit einem intraspinalen Neurinom in Höhe LWK 3. Der Patient klagte über eine Lumboischialgie (Rücken-Bein-Schmerz).
A: Im MRT erkennt man den Kontrastmittel-aufnehmenden Tumor (Pfeile), der den Rückenmarkskanal fast vollständig ausfüllt.
B: Nach der Eröffnung der Rückenmarkshaut erkennt man den von den Nervenwurzeln ausgehenden Tumor.
C und D: Identifizierung der Nervenwurzel, von dem der Tumor entspringt, ober- und unterhalb des Tumors. Diese Nervenwurzel ist ohne Funktion.
E: Durchtrennung der Nervenwurzel ober- und unterhalb des Tumors.
F: Präparation des Tumors von den intakten Nervenwurzeln.
G: Entfernung des Tumors in toto.
H: Die postoperativen MRT-Aufnahmen zeigen die komplette Tumorentfernung. Der Patient ist beschwerdefrei. Der neurologische Befund ist unauffällig.
Abb 6.
16jähriges Mädchen mit einem Ependymom des Filum terminale in Höhe LWK 5. Die Patientin klagte über eine Lumboischialgie (Rücken-Bein-Schmerz).
A: Im MRT erkennt man den großen Kontrastmittel-aufnehmenden Tumor, der den Rückenmarkskanal fast vollständig ausfüllt.
B: Nach der Eröffnung der Rückenmarkshaut erkennt man den von dem Filum terminale (Bindegewebsstrang ohne nervale Funktion) ausgehenden Tumor. Entfernung des Tumors nach Durchtrennung des Filum terminale ober- und unterhalb des Tumors.
C: Rückenmarkkanal nach Tumorentfernung.
D: Tumor.
E: Die postoperativen MRT-Aufnahmen zeigen die komplette Tumorentfernung. Die Patientin ist beschwerdefrei. Der neurologische Befund ist unauffällig.
Rückenmarktumoren sind selten (ca. 2 % aller Tumoren des zentralen Nervensystems). Die häufigsten Tumoren sind Ependymome (ca. 45 %) und Astrozytome (ca. 35 %). Hämangioblastome machen ca. 10 % aus. Da diese Tumoren fast immer gutartig sind, ist die komplette Tumorentfernung Ziel der Operation. Eine Strahlentherapie ist nicht sinnvoll, da zum einem die Tumoren nicht strahlensensibel sind und zum anderen das Rückenmark bei hoher Strahlendosis geschädigt wird. Die Patienten werden meist durch Schmerzen auffällig. Später entwickeln sich Sensibilitätsstörungen und eine Gangunsicherheit. Die Ergebnisse der Operationen von Rückenmarktumoren sind durch die Anwendung der mikroskopischen Präparationstechnik und des intraoperativen Monitoring der sensiblen und motorischen Bahnen deutlich besser geworden. Ependymome und Hämangioblastome lassen sich sehr gut von Rückenmarkgewebe abgrenzen und dadurch sehr gut operativ entfernen. Bei den Astrozytomen liegt meist ein diffuses Wachstum mit Infiltration der Nervenbahnen vor. Dadurch ist bei diesen Tumoren in der Regel nur eine Teilentfernung möglich. Unbehandelt führen diese Tumoren fast immer früher oder später zu einer kompletten Querschnittslähmung.
Abb 7.
58jährige Patientin mit einem intramedullären Ependymom in Höhe HWK 4-5. Die Patientin klagte über Sensibilitätsstörungen in der linken Hand.
A: Im MRT erkennt man den Kontrastmittel-aufnehmenden Tumor.
B: Nach der Eröffnung der Rückenmarkshaut erkennt man das aufgetriebene Rückenmark.
C: Der grau-rote Tumor hat eine klare Grenze zum Rückenmark und kann daher sehr gut entfernt werden.
D: Rückenmark nach kompletter Tumorentfernung.
E: Um den Tumor zu erreichen, mussten die Wirbelbögen von HWK 4, 5 und 6 entfernt werden. Nach der Tumorentfernung werden diese wieder eingesetzt und mit Miniplatten fixiert.
F und G: Die Röntgenaufnahmen zeigen den regelrechten Sitz der Wirbelbögen.
H: Patientin am 2. Tag nach der Tumorentfernung ohne Lähmungen.
I: Die MRT-Aufnahmen 4 Jahre nach der Operation zeigen die komplette Tumorentfernung. Die Patientin ist bis auf Feinmotorikstörungen der linken Hand beschwerdefrei.
Abb 8.
A: MRT eines 16jährigen Jungen mit einem Ependymom des oberen Halsmarkes (Pfeile). Der Junge war durch Nackenschmerzen und Erbrechen auffällig geworden. Trotz der ungünstigen Lage (Gefahr des hohen Querschnittsyndroms mit Atemlähmung sowie Arm- und Beinlähmung) ist die Operation die Therapie der Wahl.
B: Die Pfeile markieren das um den Tumor verbliebene dünne normale Rückenmarkgewebe (grauer Saum um den hellen Tumor herum)
C: Monitoring der motorisch-evozierten Potentiale.
D und E: Das Kontroll-MRT 3 Monate nach der Operation zeigt die vollständige Tumorentfernung. Der Patient ist bis auf eine leichte Ungeschicklichkeit der rechten Hand neurologisch unauffällig.
Abb 9.
A: MRT eines 34jährigen Patienten mit einem Kavernom des oberen Halsmarkes (Pfeile). Der Patient klagte über Mißempfindungen im linken Arm.
B: Nach Eröffnung der Rückenmarkshaut erkennt man eine gelbliche Verfärbung am seitlichen Rückenmark in Höhe der 2. Halsnervenwurzeln.
C: Resektionshöhle nach Kavernomentfernung.
D: Das Kontroll-MRT 2 Jahre nach der Operation zeigt die vollständige Tumorentfernung. Der Patient klagt jedoch nach wie vor über die Mißempfindungen. Trotzdem war die Kavernomentfernung sinnvoll, da die Blutungsgefahr mit dem Risiko einer Querschnittslähmung genommen wurde.
Abb 10.
A: MRT eines 50jährigen Patienten mit einem kleinen Hämangioblastom des Konus (unteres Ende des Rückenmarkes) (Pfeil).
B: Der Konus ist zystisch erweitert (Pfeile). Der Patient klagte über Störungen des Wasserlassens und Ejakulationsstörungen.
C: Das Video zeigt die mikrochirurgische Tumorentfernung.
D: Das Kontroll-MRT 3 Monate nach der Operation zeigt die vollständige Tumorentfernung. Die Zyste ist kollabiert. Die Störungen haben sich komplett zurückgebildet.
Die 25jährige Patientin bemerkte etwa sechs Monate vor der Operation Kribbelparästhesien beider Hände und Arme und entwickelte im Verlauf ein Taubheitsgefühl der oberen Extremitäten. Zudem klagte sie über heftige Nackenschmerzen, insbesondere nachts. In der MRT-Bildgebung zeigte sich eine ausgedehnte Raumforderung des Myelons HWK 1 bis HWK 6.
Der Tumor konnte vollständig entfernt werden. In der MRT-Bildgebung gab es auch im Verlauf keinen Anhalt für ein Tumorrezidiv. Die Patientin ist bis auf Kribbelparästhesien in den Beinen beschwerdefrei.
Bei diesem Fallbeispiel handelt es sich um einen im Rückenmark gelegenen gutartigen Tumor in Höhe des Überganges von der Halswirbelsäule zur Brustwirbelsäule. Der 43-jährige Patient schilderte seit ca. fünf Jahren bestehende Schmerzen zwischen den Schulterblättern, die teilweise in beide Hände ausstrahlen. Zudem hätte er neben den Schmerzen Kribbelmissempfindungen in beiden Händen. Zur Diagnosefindung war hier eine MRT-Bildgebung zielführend, welche eine Raumforderung im Rückenmark bestätigte (transparenter Pfeil im linken Bild) und zusätzlich eine Syringomyelie (Erweiterung des an sich kaum sichtbaren Zentralkanals des Rückenmarks, ausgefüllter Pfeil im linken Bild, kontrastmittelaufnehmend im rechten Bild) sowie eine Erweiterung von Blutgefäßen auf dem Rückenmark zeigte. Nach Vorstellung des Patienten in unserer Sprechstunde wurden mit ihm die therapeutischen Möglichkeiten besprochen und die Operation als Therapie der Wahl vereinbart.
Die Operation erfolgt in Vollnarkose und meistens unter Neuromonitoring (Überwachung der Funktion der Nerven-/Rückenmarkfasern) und in Bauchlage. Die hinteren knöchernen Anteile der Wirbelsäule werden beim operativen Zugang zunächst entfernt, dann die Rückenmarkshaut eröffnet, die Mitte des Rückenmarks aufgesucht und von hier in die Tiefe gehend der Tumor entfernt (siehe Video). Nach Verschluss der Rückenmarkshaut werden die knöchernen Anteile der Wirbelsäule mit Metallplättchen wieder an ihrem ursprünglichen Platz befestigt und die Wunde verschlossen. Durch diesen Zugang von hinten kann es wie bei diesem Patienten zu einer Taubheit oder sonstigen Missempfindung weiter unten liegender Körperteile kommen, jedoch ist dadurch eine Schonung der Fasern möglich, welche die Informationen für die Bewegungen weiterleiten, so dass es hier zu keiner Lähmung oder Schwäche der Arme und Beine kam. Auch Wasserlassen und Stuhlgang waren danach weiterhin ohne Störungen möglich.
Zur Sicherheit verblieb der Patient für eine Nacht auf unserer Überwachungsstation (Intensivstation) Er konnte am nächsten Tag schon wieder auf die normale Station und aufstehen. Weiterhin wurde eine Kontroll-MRT durchgeführt, die die komplette Entfernung des Tumors und eine Rückbildung der Syringomyelie bestätigte (siehe Bilder). Am siebten Tag nach der Operation konnte der Patient die Klinik verlassen.
In der feingeweblichen Untersuchung bestätigte sich die Verdachtsdiagnose eines Hämangioblastoms. Da dies ein gutartiger Tumor ist, war keine Nachbehandlung notwendig.
Wie alle Patienten mit einer Tumorerkrankung verbleibt der Patient in unserer ambulanten Nachsorge (erste Wiedervorstellung nach drei Monaten), wobei er schon bei der ersten Wiedervorstellung von einer Besserung der Taubheitsgefühle der Beine berichtete. Ein erneutes Tumorwachstum war in der zusätzlich durch den Hausarzt veranlassten MRT-Kontrolle nicht zu sehen.
Die MRT-Bildgebung zwei Jahre nach der OP zeigt einen regelrechten Befund. Es gibt keinen Hinweis für ein Tumorrezidiv, und auch die Syringomyelie hat sich vollständig zurückgebildet.
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