Formular Covid-Schutzimpfung

Registrierung Covid-Schutzimpfung
Erforderliche Angaben:
Wir impfen gemäß der aktuell gültigen Priorisierung. Bitte sehen Sie von weiteren telefonischen Rückfragen diesbezüglich ab, wir melden uns bei Ihnen, sobald in Ihrem Fall ein Impftermin vergeben werden kann. Wir bitten um Verständnis, dass wir nur Patienten impfen, die bei uns hausärztlich in Behandlung sind.

Für unseren Rückrufrufservice zur Impfterminvereinbarung verarbeiten wir Ihren vollen Namen und Ihre Telefonnummer. Dies dient der Realisierung unseres Service. Nach Zweckerfüllung löschen wir Ihre Daten. Den Verantwortlichen und dessen Datenschutzbeauftragten erreichen Sie unter den in der Datenschutzerklärung angegebenen Kontaktdaten. Die Bereitstellung erfolgt freiwillig, die Rechtsgrundlage ist Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO (Einwilligung). Ihre Daten werden ausschließlich intern zu o. g. Zweck verarbeitet. Eine Übermittlung in ein Drittland findet nicht statt. Sie haben folgende Rechte: Recht auf Widerruf (Einwilligungen können jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden, ohne dass dabei die Rechtmäßigkeit der bis dato erfolgten Verarbeitung berührt wird), Recht auf Auskunft, Berichtigung, Löschung und Einschränkung der Verarbeitung Ihrer Daten, Recht auf Beschwerde bei jeder Landesdatenschutzbehörde.

Ich willige freiwillig ein, dass meine Daten, wie hier beschrieben verarbeitet werden. Ich kann meine Einwilligung jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen. Meinen Widerruf kann ich elektronisch oder postalisch an den Verantwortlichen richten.