|
Артериовенозные мальформации (АВМ) - это опухоли сосудистой природы в виде сосудистого узла с приводящими артериальными сосудами и отводящими венозными сосудами без включения капиллярной системы. Вследствие этого существует высокий риск инсульта и повышенного давления в венах АВМ и их, в большинстве случаев, гигантское расширение. Так как сосуды АВМ отличаются от нормальных, то часто из артериальных сосудов образуются аневризмы. Повышение кровяного давления и аневризмы АВМ увеличивают риск спонтанных кровоизлияний . Вероятность кровоизлияния зависит от вида АВМ и увеличивается примерно 2% в год.
АВМ проявляются при массивных кровоизлияниях или неврологических нарушениях, вследствие давления на прилежащую ткань головного мозга расширенными сосудами. При увеличении АВМ или небольших кровоизлияниях АВМ симптомы могут быть разнообразными в зависимости от ее локализации: нарушения чувствительности, речи, равновесия, слуха, двигательные нарушения. При массивных кровоизлияниях АВМ часто больные не выживают или возникают тяжелые неврологические расстройства (гемипарезы или квадрипарезы).
При подозрении на кровоизлияние в мозг проводится компьютерная томография (КТ), на которой визуализируется кровоизлияние (рис. 2A). В других случаях проводят магнитно-резонансную томографию головного мозга (МРТ) с внутривенным контрастированием и магнитно-резонансную ангиографию (МРА). При этом исследовании можно визуализировать небольшие АВМ (рис. 2B). Тем не менее, методом выбора является цифровая ангиография (DSA), которая позволяет исследовать архитектуру и гемодинамику АВМ. (Рис. 2C). Также проводятся неврологическое обследование, отведение биопотенциалов мозга (электроэнцефалография – ЭЭГ).
Рис. 2.
A: КТ показывает большое кровоизлияние АВМ в левой теменной доле. B: МРТ показывает небольшую АВМ в стволе головного мозга (стрелки). C: Ангиография показывает АВМ на основании головного мозга. (Стрелки)
Вопрос о лечении АВМ зависит от многих факторов. Принципиальным для проведения лечения считается случай кровоизлияния. Если речь идет о случайном обнаружении АВМ или АВМ является очень большой, то лечение считается не рациональным, так как риск неблагоприятного исхода от лечения равен риску спонтанного кровоизлияния.
При лечении применяется следующие процедуры:
- операция
- эмболизация
- облучение
Целью лечения является выключение из кровотока узла АВМ. Частичное удаление узла или только выключение питающих сосудов запрещено, так как риск кровотечения возрастает. Полное удаление АВМ - это терапия выбора, если при этом риск осложнений низкий. Большие АВМ сначала эмболизируются, а потом следующим этапом удаляется. Небольшие АВМ иногда удаётся полностью эмболизировать без оперативного вмешательства. При небольших АВМ, которые локализованы в функционально важных регионах (например, таламус, внутренняя капсула), применяется радиохирургия. Тем не менее, риск спонтанного кровотечения не устраняется полностью и медленно снижается со временем. Риск кровотечения исчезает при полной облитерации АВМ. Полная облитерация происходит примерно через 2 – 3 года после облучения. Некоторые исследования показали, что примерно 80 % - 90% АВМ после радиохирургического лечения излечиваются.
Если присоединяются эпилептические приступы при АВМ головного мозга и она располагается в эпилептогенной области, то ставится вопрос об оперативном лечении. При желании пациента может проводиться альтернативное медикаментозное лечение эпилепсии. Если АВМ расположена в труднодоступной области, то проводится эмболизация или облучение.
При нарастании симптомов АВМ необходимо проведение лечения, так как это грозит возникновением квадрипареза.
Впервые у 23-летнего студента появился генерализованный судорожный приступ. По данным МРТ визуализируется большая артериовенозная мальформация в левой височной доле. Ангиография показывала несколько крупных артериальных питающих сосудов из средней мозговой артерии. Отток крови из АВМ происходил в крупную поверхностную вену. Исследование биопотенциалов головного мозга (ЭЭГ) подтвердило, что АВМ является причиной судорожных приступов. Из-за большого риска кровотечения проведение эмболизации было невозможно. Через височную трепанацию слева АВМ микрохирургически удалена. После операции пациент был без неврологического дефицита, приступы исчезли. Он и дальше продолжил активно играть в водное поло.
Рис. 3.
A и B: Ангиография показывает большую АВМ с питающими артериями из средней мозговой артерии. C и D: Ангиография после операции показывает полное удаление АВМ. Пациент через 6 месяцев после операции чувствует себя хорошо, без неврологических дефицитов.
| 
Домой 
