|
Каверномы - это сосудистые опухоли, которые возникают из кровеносных капилляров. Раньше предполагали, что каверномы образуются из клеток образованных еще внутриутробно, сегодня доказано, что каверномы, как другие опухоли изначально возникают перерождением нормальной ткани. Каверномы могут образовываться в любой ткани. Для нейрохирургов каверномы интересны в головном и спинном мозге. Каверномы могут вызвать кровотечение и кровоизлияние, которые иногда являются первыми симптомами. Вероятность кровотечения по-разному указывается в разных источниках и составляет примерно 1 – 6% в год. При кровоизлиянии в ствол головного мозга или спинной мозг возникают тяжелые неврологические нарушения, например квадрипарез.
Рис. 1.
Микроскопический (A) и эндоскопический (B) вид каверномы (типичная ягодообразная структура).
Симптомы каверномы могут быть очень разнообразными. Часто каверномы изначально проявляются судорожными приступами. При соответствующей локализации возникают также неврологические дефициты, например, параличи, нарушения чувствительности, речи, равновесия или слуха. Если каверномы вызывают кровоизлияние, возникают жалобы на острые головные боли.
Магнитно резонансная томография (МРТ) с контрастом - это исследование выбора (рис. 2 A, D). Эта техника позволяет давать изображение очень маленьких каверном. Продукты расщепления крови очень хорошо определяются по специальным последовательностям МРТ сканов (рис. 2 C). Наряду с дополнительными методами исследования (МРТ, ЭЭГ, осмотр глазного дна) проводятся клиническое обследование.
Рис. 2.
Магнитно резонансная томография каверномы
A и B: Кавернома в стволе головного мозга (стрелки) C: множественная кавернома D: Кавернома в спинном мозге (стрелки)
Лечение, в частности, вопрос об оперативном лечении каверномы определяются многими факторами. Принципиально полное удаление каверномы - это терапия выбора при каверноме с выраженными симптомами или кавернома вызывает кровоизлияние. Если кавернома кровоточила однажды, то существует опасность повторного кровотечения, которое связано с более тяжелыми неврологическими нарушениями, чем первое кровотечение. Все же не каждая кровоточившая кавернома сразу оперируется. В частности, при каверномах ствола мозга, которые не распространяются до поверхности ствола и не вызывают никаких или незначительные неврологические нарушения, то необходимо отсрочить операцию, так как доступ в каверноме может привести к стойкому неврологическому дефициту. Положение каверномы является решающим критерием за или против операции. При прогредиентных (прогрессивных) неврологических нарушениях опухоль оперируются в любом случае, так как возникают тяжелые необратимые неврологические нарушения. Также пожилой возраст является ограничением для оперативного лечения. Операцией позволяет излечить полностью. Рецидивы крайне редки после полного удаления опухоли (ни одного пациента до сих пор в нашей серии). Поэтому всегда стремятся к полному удалению опухоли. В любом случае, требуется индивидуальное собеседование с пациентом.
Если кавернома проявляется эпилептическими приступами и располагается в легко доступном регионе мозга, то проводится оперативное лечение. При желании пациента может проводиться альтернативная медикаментозная терапия эпилепсии. Если кавернома лежит в трудно доступном регионе, то опухоль оперируется только при фармакорезистентной эпилепсии. До сих пор эффективность радиотерапии не доказана и не рекомендуется нами.
При симптоматичных каверномах в спинном мозге проводится оперативное лечение, так как риск квадрипареза очень высок. В частности, при прогрессировании симптомов и кровоизлиянии в спинной мозг необходима операция.
1. Клинический случай
25-летняя студентка жаловалась на однократный генерализованный судорожный приступ. По данным МРТ выявлена небольшая кавернома в теменной области справа. Пациент без грубых неврологических дефицитов. Исследование методом электрокортикографии (ЭКГ) показало, что кавернома является причиной судорожных приступов. Чрез небольшую трепанацию, примерно около 4 см в диаметре, кавернома удалена микрохирургически полностью с помощью нейронавигационного контроля. При этом борозда мозга располагалась рядом с опухолью, поэтому потребовалось минимальное повреждение нервной ткани для доступа. Интраоперационная электрокортикография после удаления кавернома не показывала эпилептических изменений. После операции у пациентки судорожных приступов не наблюдалось без применения медикаментозной терапии. Состояние без неврологических нарушений.
Рис. 3.
A: МРТ показывает каверному с в теменной области. B: планирование доступа с нейронавигацией. C: видео показывает удаление опухоли через борозду головного мозга. D: Отведение потенциалов от коры головного мозга (электрокортикография). E: электроды установлены после операции на раневой поверхности мозга. F: послеоперационная МРТ с контрастом показывает полное удаление опухоли. Пациентка без неврологических дефицитов через 1 год после операции. Судорожных приступов после операции не наблюдались (без применения медикаментов).
24-летняя пациентка жаловалась на увеличение слабости в левых конечностях. По данным МРТ обнаружена опухоль прецентральной извилины. Под нейронавигационным контролем кавернома удаленв полностью. Пациентка без увеличения неврологического дефицита.
Рис. 4.
A и B: МРТ в T1 режиме показывает каверному в прецентральной извилине правого полушария. C: Функциональная МРТ показывает локализацию моторных центров верхней конечности. D и E: послеоперационная МРТ в T1 режиме с контрастом показывает полное удаление каверномы. Пациентка без неврологических дефицитов через 3 года после операции.
62-летний пациент жаловался на сильные головные боли, тошноту, рвоту и нарушения равновесия. По данным МРТ обнаружена большая кавернома в левой ножке мозжечка. Кроме того, выявлена венозная аномалия (DVA), которая соединялась с каверномой. Кавернома удалена микрохирургически полностью, венозная аномалия не удалялась (смотри видео). Венозная аномалия должна быть оставлена при всех обстоятельствах, так как могут возникать тяжелые венозные инфаркты и кровоизлияния. Венозная аномалия - это вариант нормы венозного дренажа и не связана никак с возникновением каверномы, хотя каверномы часто локализуются около венозных аномалий. Пациент через 2 года после операции без рецидива и без грубых неврологических дефицитов.
Рис. 5.
A: МРТ головного мозга в T1 режиме показывает каверному в левой ножке мозжечка. Рядом локализуется крупная венозная аномалия развития (стрелки)
B: Видео показывает микрохирургическое удаление каверномы. Кавернома осторожно удаляется от тонкой стенки вены и полностью отсепаровывается от венозной аномалии.
C: Послеоперационная МРТ в T1 режиме с контрастом показывает полное удаление каверномы и венозную аномалию (стрелки). Пациент через 2 года после операции без неврологических нарушений.
| 
Домой 
