Aneurysmen sind Aussackungen der Hirnschlagadern. Sie entwickeln sich überwiegend an Teilungsstellen der Blutgefäße. Sie haben ihre Ursache in einer Entwicklungsstörung (angeborene Wandschwäche) der Hirngefäßwand. Unter dem Einfluß des Blutdrucks kommt es zur aneurysmatischen Erweiterung dieser Wandschwäche im Laufe des weiteren Lebens. Etwa 1-2 % der Bevölkerung haben derartige Aneurysmen. In vielen Fällen sind sie klinisch völlig stumm. Durch eine zunehmende Erweiterung können sie aber druckbedingte Symptome an benachbarten Hirnanteilen und Hirnnerven hervorrufen und sind dann behandlungsbedürftig. Reißt ein solches Aneurysma unter dem Einfluß des Blutdrucks ein, kommt es zur Blutung in das Gehirn (entweder als sogenannte Subarachnoidalblutung in die Hirnwasserräume oder in das Hirngewebe selbst (intrazerebrale Blutung). In etwa 50% der Fälle führt die Erstblutung aus einem zerebralen Aneurysma zum Tode. Viele der Überlebenden haben schwere Behinderungen. Deshalb ist der Verschluß des Aneurymas zur Verhinderung einer Blutung bzw. erneuten Blutung wichtig.
Prinzipiell manifestiert sich ein Aneurysma klinisch durch eine von zwei Möglichkeiten. Zum einen kann es zur Ruptur des Aneurysmas kommen. Daraus resultiert eine Subarachnoidalblutung. Zum anderen kann es durch Druck des ballonartig erweiterten Aneurysmas auf benachbarte Hirnstrukturen (z. B. Hirnnerven) zu symptomatischen Funktionsausfällen kommen. Eine zunehmende Anzahl von Aneurysmen wird bei Routineuntersuchungen des Gehirns, z. B. zur Abklärung unspezifischer Kopfschmerzen oder im Rahmen einer Schädel-Hirn-Trauma-Diagnostik entdeckt.
Die Diagnostik eines Aneurysmas erfolgt bei Subarachnoidalblutung durch eine Computertomographie (CT) in Kombination mit einer CTA (computertomographische Angiographie). Ergänzend steht die DSA (digitale Subtraktionsangiographie) zur Verfügung. Mit diesen Untersuchungstechniken werden die Hirngefäße dargestellt. Bei asymptomatischen Aneurysmen kommt die Magnetresonanztomographie (MRT) in Kombination mit der MRA (Magnetresonanzangiographie) zur Anwendung.
Abb 1:
A: CT mit Darstellung einer Subarachnoidalblutung.
B - D: Darstellung eines Aneurysmas der linken mittleren Hirnarterie mit verschiedenen Techniken. B: CTA C: DSA D: MRA
Handelt es sich um einen Zufallsbefund, muß geprüft werden, ob eine Therapie erforderlich ist. Ob ein Aneurysma behandelt werden muß, hängt vor allem von der Größe des Aneurysmas, der Lage und des Alters des Patienten ab. Eine individuelle Beratung ist notwendig und erfolgt während der Vorstellung in unserer Poliklinik. Zeigt sich die Präsenz eines Aneurysmas durch Ruptur, d. h. also durch eine Subarachnoidalblutung besteht Lebensgefahr und sofortiger Handlungsbedarf.
Nach Darstellung des Aneurysmas folgt die Therapie mit dem Ziel, das Aneurysma aus der Blutzirkulation auszuschalten und damit eine (erneute) Ruptur (Platzen) zu verhindern. Bei Patienten mit Subarachnoidalblutung ist eine operative Intervention am Tag des Blutungsereignisses oder am folgenden Tag indiziert.
Bei vielen Aneurysmen ist die operative Behandlung mit mikrochirurgischem Verschluss des Aneurysmahalses durch Aufsetzen eines Clips Therapie der Wahl (Abb. 1). Bei einigen Aneurysmen ist der Einsatz eines Endoskopes sehr hilfreich, um das Aneurysma komplett darstellen zu können (Abb. 2)
Abb 2.
A: DSA mit Darstellung eines Aneurysmas der mittleren Hirnarterie (Pfeil).
B: Das Video zeigt die Clippung des Aneurysmas.
C: Die postoperative DSA zeigt den vollständigen Verschluß des Aneurysmas.
Abb 3.
A: CTA mit Darstellung eines Aneurysmas der rechten Haupthirnschlagader (A. carotis interna) (Pfeil).
B: Das Video zeigt die Clippung des Aneurysmas und den Vorteil, den das Endoskop bietet, um unter die Schlagader zu sehen. Nur durch den Einsatz des Endoskopes kann das Aneurysma vollständig gesehen werden.
C: Die postoperative 3D-Rotations-DSA zeigt den vollständigen Verschluß des Aneurysmas.
Abb 4.
A: CTA mit Darstellung eines Aneurysmas der vorderen Hirnschlagader (A. communicans anterior) (Pfeile).
B: Das Video zeigt die Clippung des Aneurysmas und den Einsatz der intraoperativen Fluoreszenzangiographie, die den vollständigen Aneurysmaverschluß bestätigt.
C und D: Die postoperative CTA (C) und DSA (D) zeigen den vollständigen Verschluß des Aneurysmas
Abb 5.
A: DSA mit Darstellung eines großen Aneurysmas der rechten Haupthirnschlagader (A. carotis interna) (Pfeil).
B: Die postoperative DSA zeigt den vollständigen Verschluß des Aneurysmas durch Platinspiralen (Eingriff durchgeführt durch OA Kirsch, Neuroradiologie).
Der 22-jährige Patient wurde durch akute retroaurikuläre Schmerzen rechts und eine progrediente Hörminderung auffällig. Trotz rheologischer Infusionstherapie verschlechterte sich das Gehör weiter, so dass der Patient schließlich ertaubte. Außerdem entwickelte sich eine Facialisparese. Die bildgebende Diagnostik zeigte eine intrameatale Raumforderung rechts. Es wurde der Verdacht auf ein vestibuläres Schwannom geäußert. Die Kontrastmittelaufnahme war jedoch untypisch für ein vestibuläres Schwannom, ebenso die deutliche Facialisparese bei einem kleinen intrameatalen Befund. Aufgrund der progredienten neurologischen Defizite wurde die Indikation zur Operation gestellt.
Die postoperative Kernspintomografie zeigt die Entfernung der intrameatalen Raumforderung. Die digitale Subtraktionsangiografie zeigt die suffiziente Anastomose und eine gut gefüllte distale AICA (Pfeile). Die Facialisparese hat sich komplett zurückgebildet. Die Ertaubung besteht unverändert fort.
Die 43-jährige Patientin war ein Jahr zuvor durch eine geblutete arteriovenöse Malformation Martin-Spetzler Grad III links occipital auffällig geworden. Nach Exstirpation der AVM soll nun das nicht rupturierte angiomassoziierte Aneurysma (Pfeil) am Abgang der Cerebelli superior aus der Basilaris verschlossen werden.
Die postoperative DSA zeigt den kompletten Verschluss des Aneurysmas (Pfeile). Die Patientin ist bis auf die AVM-bedingte Gesichtsfeldeinschränkung neurologisch unauffällig.
Bei dem 48-jährigen Patienten wurden als Zufallsbefund ein Aneurysma der Cerebri media rechts, ein Communicans anterior-Aneurysma sowie ein distales A. cerebri anterior-Aneurysma diagnostiziert. Zunächst soll das große, nach vorn und unten gerichtete Mediaaneurysma geclippt werden.
Die postoperative digitale Subtraktionsangiografie zeigt den kompletten Verschluss des Mediabifurkationsaneurysmas. Der Patient ist nach der Operation neurologisch unauffällig. Das Acom-Aneurysma sowie das distale Cerebri anterior-Aneurysma wurden über einen interhemisphäriellen Zugang in einer zweiten Operation verschlossen.
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