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Unter zerebraler hämodynamischer Ischämie versteht man die unzureichende Blutversorgung bestimmter Hirnareale. Ursächlich sind i. d. R. Gefäßverschlüsse (z. B. Verschluss der großen Halsschlagader) oder auch Gefäßstenosen (Gefäßeinengungen). Während der plötzliche Verschluss einer Hirnarterie häufig mit einem manifesten Schlaganfall (Hirninfarkt) einhergeht, werden langsam fortschreitende Stenosen häufig durch kollaterale Blutversorgung zunächst gut kompensiert. Überschreitet die Stenose dann einen kritischen Punkt, kommt es jedoch zu einer Minderdurchblutung in dem Versorgungsgebiet des jeweiligen Hirngefäßes (hämodynamische Insuffizienz). Als Folge davon treten zunächst reversible neurologische Defizite auf. Ursächlich für die Gefäßstenosen sind häufig eine Arteriosklerose, Stoffwechselstörungen oder aber auch übermäßiger Nikotingenuss.
Meist manifestiert sich eine hämodynamische Insuffizienz durch zunächst reversible neurologische Defizite wie z. B. Lähmungen, Missempfindungen, Taubheitsgefühl, Sprachstörungen, Sehstörungen oder Ausfälle bestimmter Hirnnerven. Die Art der Symptome hängt von dem betroffenen Gefäßgebiet ab. Während sich die Symptome zunächst häufig innerhalb von Minuten bis wenigen Stunden wieder komplett zurückbilden, können bei Fortschreiten der Erkrankung auch bleibende neurologisch Defizite (manifester Schlaganfall) resultieren.
Da bei der hämodynamischen Insuffizienz die Symptome eines Schlaganfalls führend sind, wird zunächst i. d. R. eine Computertomographie (CT) in Kombination mit einer CTA (computertomographische Angiographie) durchgeführt. Häufig sieht man hier keinen pathologischen Befund. Daher wird eine Magnetresonanztomographie (MRT) ebenfalls veranlasst. Sowohl mit der CT- als auch mit der MRT-Technik können die Perfusionen des Hirngewebes beurteilt werden. Diese Untersuchungstechnik nennt man Perfusions-CT oder Perfusions-MRT. Um die verschlossenen bzw. stenosierten Gefäße exakt beurteilen zu können, wird eine digitale Subtraktionsangiographie, bei der Kontrastmittel direkt in eine Hirnschlagader gegeben wird, veranlasst. Um die Reservekapazität (d. h. das Regulierungsvermögen des Gehirns bei stärkerer Belastung) messen zu können, führen wir eine SPECT-Untersuchung mit speziellen radioaktiven Nukliden durch.
Abb 1:
A: DSA mit Darstellung einer hochgradigen Stenose der Haupthirnschlagader (Pfeil). Die rechte Hirnhälfte wird zu wenig und zu spät durchblutet. B: Das Perfusions-CT zeigt einen deutlichen Unterschied der Durchblutung zwischen rechter und linker Hirnhälfte. C: Die CTA zeigt den gut funktionierenden Bypass (Pfeil) D: Die DSA zeigt die gute Perfusion der rechten Hirnhälfte durch den Bypass (Pfeil).
Nur eine geringe Anzahl der Schlaganfälle beruht auf einer hämodynamischen Insuffizienz. Entscheidendes Kriterium für eine chirurgische Behandlungsmöglichkeit ist die zerebrovaskuläre Reservekapazität. Die zerebrovaskuläre Reservekapazität beschreibt das Regulierungsvermögen des Hirns als Reaktion auf eine stärkere Beanspruchung. Das normale Hirngewebe reagiert bei entsprechender Beanspruchung mit einer Mehrdurchblutung der aktiven Hirnareale. Ist die zerebrovaskuläre Reservekapazität aufgehoben, kann das Hirn im Falle eines stärkeren Sauerstoffbedarfes nicht physiologisch reagieren und es kommt zu entsprechenden Symptome aufgrund einer unzureichenden Sauerstoffversorgung des Hirngewebes. Eine chirurgische Behandlungsoption ergibt sich nur, wenn die Reservekapazität des Gehirns erschöpft ist. In der Mehrzahl der Fälle bildet sich nach einem Hirngefäßverschluss bzw. einer Stenose spontan ein Kollateralkreislauf, d. h. andere Gefäße übernehmen einen Teil der Blutversorgung des verschlossenen Gefäßes. Nur bei eingeschränkter Reservekapazität hat der Neurochirurg die Möglichkeit, die Erkrankung positiv zu beeinflussen. Daher ist die Durchführung der Perfusionsuntersuchungen mit Bestimmung der zerebrovaskulären Reservekapazität ein entscheidendes Kriterium für eine Operation. Das zweite wichtige Kriterium für eine Operationsindikation ist die klinische Symptomatik. Nur Patienten mit rezidivierenden reversiblen neurologischen Defiziten sind Kandidaten für die Operation.
Sind alle Voraussetzungen für eine Operation gegeben, wird je nach Lokalisation der Gefäßstenose bzw. des zu revaskularisierenden Gefäßabschnittes ein entsprechendes Spendergefäß gesucht. In der Mehrzahl der Fälle wird für die Bypass-Chirurgie die oberflächliche Temporalarterie verwendet, die auf einen Ast der mittleren Hirnarterie genäht wird. Hierfür wird zunächst die oberflächliche Temporalarterie aus der Kopfschwarte präpariert, dann eine kleine Schädeleröffnung durchgeführt und ein geeigneter Ast der mittleren Hirnarterie auf der Hirnoberfläche freigelegt. Dann wird der Ast der mittleren Hirnarterie durch zwei Clips von der Blutversorgung ausgeschaltet, inzidiert und das Spendergefäß mit dünnem Nahtmaterial aufgenäht. Nach Abschluss der Naht werden alle Clips entfernt und die Durchblutung in dem aufgenähten Gefäß wird überprüft, um eine Durchgängigkeit der Anastomose zu verifizieren. Der Fluß wird mit einer Ultraschallsonde gemessen (siehe Video).
Das Video zeigt die mikrochirurgische Technik der Bypass-Operation
Zum Starten der Videosequenz bitte auf das Bild klicken.
Schon vor der Operation wird eine Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern (ASS 300 mg tgl.) begonnen. Dieses Medikament wird auch nach der Anlage des Bypasses weitergeführt.
Der 64-jährige Patient wurde durch eine vorübergehende linksseitige Halbseitenlähmung auffällig. In der bildgebenden Diagnostik zeigte sich ein Verschluss der rechten Hirnschlagader. Erfreulicherweise fand sich in der Computertomographie kein manifester Hirninfarkt. In den daraufhin durchgeführten Perfusionsmessungen stellte sich eine deutlich eingeschränkte Reservekapazität dar. Nach der Gabe von Diamox (gefäßerweiternde Substanz) zeigte sich, dass es zu einer pathologischen Minderperfusion (Steal-Phänomen) im betroffenen Gebiet der rechten Hirnschlagader kam. Daher wurde die Indikation zur Anlage eines extra-intrakraniellen Bypasses (A. temporalis superior auf A. cerebri media) gestellt. Auf den postoperativen Aufnahmen erkennt man sehr schön die gute Durchblutung der rechten Hirnarterie über den Bypass. Im postoperativen Verlauf blieb der Patient beschwerdefrei. Erneute ischämische Ereignisse sind nicht mehr aufgetreten.
Abb 2.
Extra-intrakranieller Bypass
A: Die Gefäßdarstellung der rechten Halsschlagader zeigt den kompletten Verschluss der rechten Hirnschlagader (s. Pfeil). B: Die Durchblutungsuntersuchung mit der SPECT-Technik zeigt eine Minderperfusion der rechten Hirnhälfte (s. Pfeil). C: Nach der Gabe von Diamox (gefäßerweiterndes Arzneimittel) zeigt sich ein weiterer Abfall der Durchblutung der rechten Hirnhälfte, was als Steal-Phänomen bezeichnet wird und ein eindeutiger Hinweis für eine aufgehobene Reservekapazität ist (s. Pfeil). D: Die präoperative Gefäßdarstellung zeigt in der frühen Phase die fehlende Durchblutung der rechten Hirnhälfte. E: Nach Anlage des Bypasses zeigt sich eine zeitgerechte Durchblutung der rechten Hirnhälfte über den Bypass (s. Pfeil). F: In der 3 D-Rekonstruktion der CTA erkennt man sehr schön, wie der Bypass von der Schädelaußenseite in das Schädelinnere zieht (s. Pfeil).
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