|
Под церебральной гемодинамической ишемией понимают недостаточное снабжение кровью определенных ареалов мозга. Причиной являются обычно зкупорки сосудов (например, закупорка большой сонной артерии) или также стенозы сосудов (сужения сосудов). Внезапная закупорка артерии мозга порождает инфаркт мозга. Стенозы часто компенсируются коллатеральным кровоснабжением. Если стеноз превосходит критический пункт то доходит до минимального кровоснабжения в области снабженияния соответствующего сосуда мозга (гиподинамическая недостаточность). Вследствие этого наступают обратимые сначало неврологические нарушения. Причиной стенозов часто являются артериосклероз, нарушения обмена веществ и злоупотребление никотином.
В большинстве случаев гемодинамическая недостаточность проявляет себя сначала обратимыми неврологическими нарушениями как напр. параличи, нарушения в ощущениях, чувство глухоты, речевые нарушения, нарушения зрения или бездействие определенных черепномозговых нервов. Вид симптомов зависит от затронутой сосудистой области.
При симптомах гемодинамической недостаточности сначало обычно проводится компьютерная томография (СТ) в комбинации с СТА (компьютерно-томографическая ангиография). Часто при этом патологическое состояние не обнаруживается. Поэтому проводится дополнительно мгнитно-резонансная томография (MRT). Как с CT-, так и с техникой MRT можно оценить перфузионные ткани мозга. Эту технику исследования называют перфузионное CT или перфузионное MRT. Чтобы точно выявить закупоренные и стенозные сосуды делается цифровой субтракционсангиография при котором контрастное средство вводится непосредственно в артерию кровоизлияния в мозг. Чтобы измерить резервную мощность (т.е. способность регулирования мозга при более сильной нагрузке), мы проводим SPECT -исследование со специальными радиоактивными нуклидами.
Рис 1:
A: DSA с изображением стеноза высокой степени (стрелка). Правая половина мозга недостаточно и с запозданием снабжается кровью. B: Перфузионное CT показывает четкую разницу кровоснабжения между правой и левой половиной мозга. C: CTA показывает хорошо функционирующее шунтирование (стрелка) D: DSA показывает хороший перфузион павой половины мозга посредством шунта (стрелка).
Только незначительное количество апоплексических ударов основывается на гемодинамической недостаточности. Решающим критерием для хирургического лечения является цереброваскулярная резервная мощность. Цереброваскулярная резервная мощность определяет способность регулирования мозга как реакция на более сильную нагрузку. Нормальная ткань мозга реагирует при соответствующей нагрузке повышенным кровоснабжением активных ареалов мозга. Если цереброваскулярная резервная мощность отсутствует, то мозг в случае более сильной необходимости кислорода не может реагировать физиологически и тем самым доходит до соответствующих симптомов на основе недостаточного снабжения кислородом тканей мозга. Хирургическое вмещательство необходимо когда резервная мощность мозга исчерпнуто. В большинстве случаев после закупорки или же стеноза сосуда мозга стихийно образуется коллатеральное кровообращение, т.е. другие сосуды перенимают часть кровяного снабжения закупоренного сосуда. Только при ограниченной резервной мощности нейрохирург имеет возможность положительно влиять на заболевание. Поэтому проведение перфузионного обследования с определением цереброваскулярной резервной мощности является решающим критерием для операции. Второй важный критерий для операции - это клиническая симптоматика. Только пациенты с рецидивированными обратимыми неврологическими нврушениями являются кандидатами для операции.
Если имеются все предпосылки для операции, то в зависимости от локализации стеноза сосуда подыскивается сосуд в кчестве донора. В большинстве случаев для хирургии шунтирования используется поверхностная темпоральная артерия, которая пришивается на ветвь средней артерии мозга. Для этого сначала подготавливается поверхностная темпоральная артерия из кожи головы, потом проводится маленькое вскрытие черепа и на поверхности мозга высвобождатся подходящая ветка средней артерии мозга. После этого средняя артерия мозга отключается 2 клипсами от кровоснабжения, индицируется и сосуд-донор пришивается тонким материалом. После окончания шва все клипсы удаляются и проверяется кровоснабжение в нашитом сосуде. Течение измеряется ультразвуковым зондом (смотри видео).
Видео показывает микрохирургическую технику шунтирования
Уже перед операцией начинается терапия против образования тромбов. Эти лекарства предписываются и после шунтирования.
64-летний пациент страдал симптомами паралича с левой стороны. Диагностика показало закупорку правой артерии мозга. К счастью инфаркта мозга еще не было. В проведенных перфузионных измерениях отчетливо выявилось ограниченная резервная мощность. Пациенту было сделано операция по экстра-интракраниальному шунтированию (A. temporalis superior на A. cerebri media). Послеоперационные снимки показали хорошее кровоснабжение правой артерии мозга через шунтиование. В послеоперационноме восстановление прошло безболезненно. Жалобы не повторялись.
Рис 2.
Экстра-интракраниальное шунтирование
A: Изображение показывает полную закупорку сосудов (стрелка). B: Обследование кровоснабжения техникой SPECT показывает пониженную перфузию правой половины (стрелка). C: После принятия Diamox (сосудорасширяющегося средства) показывает дольнейшее отсутствие кровоснабжения правой половины, который определяется как Steal-Феномен и является однозначным доказательством отсутствии резервной мощности (стрелка). D: Предоперационное изображение сосудов показывает отсутствующее кровоснабение првой половины. E: Восстановленное кровоснобжение после шунтирования (стрелка). F: В 3 D-реконструкции CTA распознается как шунтирование с наружной стороны черепа ведет во внутрь черепаe (стелка).
| 
Домой 
