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Trigeminus-Neuralgie

Krankheitsbild:

Unter einer Trigeminusneuralgie (Trigeminus = Gesichtsnerv, Neuralgie = Nervenschmerz) versteht man blitzartig einschießende, äußerst quälende, einseitige Gesichtsschmerzen, vorwiegend in Wange und Unterkiefer. Die Stirn ist seltener betroffen. Oft lassen sich die Schmerzen provozieren (Berühren, Kauen, Sprechen). Die Schmerzattacken dauern Sekunden oder bis zu mehreren Minuten. Dauerschmerzen und Sensibilitätsstörungen bestehen typischerweise nicht.

 

Ursachen:

Zu etwa 90 % ist die Ursache eine Kompression der Nerveneintrittszone am Hirnstamm durch eine Gefäßschlinge (Abb. 1). Zu etwa 10 % kommen andere Ursachen in Betracht (Tumoren, Entzündungen, multiple Sklerose).

 

Abb 1.

Kompression der Trigeminuswurzel durch eine Schlinge der oberen Kleinhirnarterie (Pfeil).

 

Diagnostik:

Bei typischer Trigeminusneuralgie ist die Kernspintomographie mit axialer und coronarer CISS-Sequenz (constructive interference in steady-state) die Untersuchung der Wahl. Diese Sequenz zeigt am besten, ob eine Nervenkompression durch eine Hirnschlagader vorliegt (Abb. 2). Gleichzeitig werden durch die Kernspintomographie andere Ursachen (z. B. Tumoren) ausgeschlossen. Bei Trigeminusneuralgie durch Nasennebenhöhlen- oder Zahnerkrankung sollte die Vorstellung beim HNO-Arzt bzw. Zahnarzt erfolgen.

 

Abb 2.

CISS-Sequenz mit Nachweis einer Gefäßkompression der rechten Trigeminuswurzel (Pfeil)

 

Behandlung:

Zunächst wird eine medikamentöse Behandlung versucht, wobei Neurontin (Gabapentin) als Mittel der Wahl gilt. Ist die medikamentöse Behandlung erfolglos oder aufgrund ihrer Nebenwirkungen nicht tolerabel, bietet die neurochirurgische Behandlung der Trigeminusneuralgie ausgezeichnete Heilungschancen bei geringem operativen Risiko.

Bei Nachweis einer Nervenkompression durch eine Gefäßschlinge ist die mikrovaskuläre Dekompression des Nerven die Therapie der Wahl. Wir bevorzugen die endoskopisch-assistierte mikrochirurgische Technik. In Vollnarkose wird der Nervus trigeminus durch eine kleine Öffnung des Schädels hinter dem Ohr freigelegt, das komprimierende Gefäß von der Nervenwurzel gelöst und mit einer kleinen Teflon-Plombe weggehalten, so dass der Nerv völlig freiliegt (Abb. 3) Diese Operation wird auch von älteren Patienten gut toleriert (ältester Pat. in unserem Krankengut 87 Jahre). Diese Operation bietet eine ca. 85 %ige Chance auf dauernde Schmerzfreiheit. Bei Patienten mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen und hohem Narkoserisiko wird die Injektion von Glycerin in das Ganglion Gasseri (einem Nervenknoten an der Schädelbasis) durchgeführt. Hierbei besteht eine 80 %ige Chance auf sofortige Schmerzfreiheit. Allerdings ist das Wiederauftreten von Beschwerden deutlich höher als nach der mikrovaskulären Dekompression (ca. 40 % Rezidive in 5 Jahren).

 

Abb 3.

A: Blick durch das Op-Mikroskop. Man erkennt die Gefäßschlinge im Gesichtsnerv (Pfeil).

B: Die Gefäßschlinge wird aus dem Nerven herauspräpariert. Man erkennt die Eindellung im Nerven durch die jahrelange Kompression (Pfeil)

C: Video: Endoskopischer Blick auf die Gefäßschlinge, die den Nerven am Eintrittspunkt in den Hirnstamm komprimiert (Zum Starten bitte aufs Video klicken!).

D: Teflon-Plombe zwischen Nerv und Gefäßschlinge

 

 

1. Fallbeispiel (mit Video)

Der Patient klagte seit ca. 12 Jahren über eine linksseitige Trigeminusneuralgie.

 

Abb 4.

Die CISS-Sequenz zeigt eine eindeutige Gefäßkompression des linken Gesichtsnerven (Pfeil).

Im nachfolgenden Video wird die endoskopisch-assistierte mikrovaskuläre Dekompression demonstriert. Der Gesichtsnerv wird im Kleinhirnbrückenwinkel freigelegt, die Gefäßschlinge identifiziert, präpariert und mit einer Teflon-Plombe vom Nerven weggehalten. Man sieht wie vorteilhaft der Einsatz eines Endoskopes ist, um den Nerven und das komprimierende Gefäß zu inspizieren.

 

Video 1 (2.5 MB)

Zum Starten der Videosequenz bitte auf das Bild klicken.

 

Postoperativ war der Patient sofort schmerzfrei. Alle Schmerzmedikamente konnten abgesetzt werden. Der Patient ist jetzt seit 3 Jahren ohne Schmerzen.

 

2. Fallbeispiel (mit Video)

Der 87-jährige Patient litt seit 7 Jahren unter stärksten Trigeminusneuralgieattacken im 3. Trigeminusast rechts. Auch unter medikamentöser Therapie war ihm eine Nahrungsaufnahme kaum möglich aufgrund der unerträglichen Schmerzen. Die MRT-Bildgebung zeigt in der CISS-Sequenz eine klare Kompression des N. trigeminus durch eine Schlinge der oberen Kleinhirnarterie.

Bildgebung vor der OP

Video

Ergebnis

Postoperativ war die Trigeminusneuralgie sofort komplett rückläufig. Der Patient ist ohne Medikamente schmerzfrei und neurologisch unauffällig.

 

Rückfragen an Prof. Dr. med. Henry W. S. Schroeder, Tel.: 03834-86-6162,

Fax: 03834-86-6164, E-Mail: Henry.Schroeder@uni-greifswald.de



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