Глиомы составляют 40 % от всех опухолей головного мозга. Глиомы классифицируются на глиобластомы (50 %), астроцитомы ( 30 %), олигодендроглиомы (8 %) и эпендимомы (6 %). Остальную часть составляют смешанные глиомы (олигоастроцитомы) и глиальные опухоли нервных узлов (ганглиоглиомы). В зависимости от гистологической структуры опухоли различают по степени злокачественности от доброкачественных до высоко злокачественных, по классификации ВОЗ на 4 степени злокачественности. 1 степень соответствует доброкачесвенной опухоли. 4 степень – высоко злокачественная опухоль. Опухоли 1 степени имеют четкую границу от ткани мозга, тогда как опухоли с другими степенями этой границы не имеют. Поэтому при полном удалении опухолей 2,3,4 степени возможны рецидивы.

диагностика основывается на клиническом обследовании и данных дополнительного обследования. Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) - это метод выбора. В нередких случаях также требуется обследование (компьютерная томография (КТ), МРТ позвоночника, консультация окулиста, ЛОР врача, анализ ликвора, ангиография, анализ крови, электрофизиологические тесты).

Рис 1: МРТ картина опухоли головного мозга (стрелки)

A: Олигодендроглиома B: Глиобластома C: Субэпендимома

При больших глиомах в лечении опухоли операция стоит на первом месте. При доброкачественных глиомах (по ВОЗ 1 степень) при полном удалении опухоли можно добиться полного излечения. Если полное удаление опухоли на операции невозможно, то проводится МРТ головного мозга в динамике для контроля роста доброкачественной опухоли и далее решается вопрос о повторной операции или адъювантной терапии (облучение и/или химиотерапия). При злокачественных глиомах (ВОЗ степень 3 и 4) после операции всегда проводится облучение и/или химиотерапия, даже если опухоль не обнаруживается по данным послеоперационной MRT. При неоперабельных опухолях, при которых не может быть проведено удаление опухоли, проводится стереотаксическая биопсия тонкой иглой. Исследование полученной ткани проводят в институте патологии. От его результата будет зависеть вид дальнейшего лечения (радиотерапия, химиотерапия).

Глиобластома - это высоко злокачественная опухоль головного мозга. Наибольшая встречаемость этих опухолей в возрасте старше 50 лет. Сипмтомы глиобластомы проявляются неврологическими нарушениями, например нарушение чувствительности, парезы и параличи. По данным МРТ исследований с контрастированием они очень хорошо накапливают контраст, в центре очаги некроза, по периферии зона отека. После оперативного лечения всегда проводится комбинированная радио-химиотерапия. Рецидивы при этих опухолях очень частые, хотя есть пациенты, у которых рецидивов не наблюдалось в течение нескольких лет.

Рис 2.

A: МРТ картина 42-летнего пациента с большой глиобластомой лобной доли головного мозга (стрелки). Пациент жаловался на головные боли.

B: МРТ картина 2 года после операции и облучения с удаленной опухолью без рецидива. Пациент без грубых неврологических дефицитов и работает по профессии.

Пилоцитарная астроцитома (по ВОЗ 1 степени) в большинстве случаев встречаются у детей и молодых людей (смотри опухоли мозга в детском возрасте). У взрослых астроцитомы чаще 2 и 3 ст. злокачественности. Астроцитомы часто проявляются судорожными приступами. На МРТ они четко отграничены от мозга и иногда диффузно распространяются. Опухоли 2 степени не накапливают контраст, напротив опухоли 3 степени хорошо накапливают контраст. Операция является в большинстве случаев терапией выбора. Иногда ограничиваются резекцией опухоли (частичным удалением) при локализации с функционально важными отделами мозга. Астроцитомы 2 степени часто переходят в более злокачественные формы (малигнизируются), примерно 60% опухолей трансформируются в 3-4 степень. При этом очень часто встречаются рецидивы.

Рис 3.

A: МРТ картина 47летнего пациента с астроцитомой 2 степени злокачественности (стрелки). Пациент жаловался на судорожные приступы.

B: Использование нейронавигации при удалении астроцитомы. Удалось полностью удалить опухоль рядом с функциональными центрами движений конечностей.

C: Послеоперационная МРТ через 3 года без рецидива опухоли. Кроме легкого пареза в левой руке никаких неврологических нарушений не было.

Олигодендроглиома характеризуется частыми судорожными приступами. На МРТ они визуализируются, в большинстве случаев, четко отграниченные от ткани мозга. Опухоли 2 ст. злокачественности не накапливают контраст, напротив 3 ст. злокачественности хорошо накапливают контраст. Опухоли часто обызвествляются. Операция является терапией выбора. Удаление опухоли ограничивается функционально важными областями мозга. Неудаленная часть опухоли остаётся часто без увеличения в течение долгих лет. При олигодендроглиоме лучший прогноз, чем при астроцитоме. Малигнизация реже, рецидивы встречаются позже. При больших неоперабельных олигодендроглиомах проводится химиотерапия, часто с хорошим результатом.

Рис. 4.

A: МРТ 34-летнего пациента с олигодендроглиомой правого островка височной доли. Молодой человек жаловался на судорожные приступы. B: Видео показывает удаление опухоли, которая прилежит к средней мозговой артерии. C: На МРТ через 1 год после операции визуализируется полное удаление опухоли без признаков рецидива. Пациент без грубых неврологических нарушений и сохранил свою профессию шеф-повара.

Эпендимома – это опухоль, которая происходит из внутренней выстилки желудочков мозга или центрального спинномозгового канала (эпендимы). В виду особенного расположения опухоли в желудочках головного мозга они часто вызывают блок ликвора. Операция является терапией выбора. Эпендимому можно хорошо отграничить, в большинстве случаев, от нормальной ткани мозга,, что очень помогает при удалении. Только при злокачественных опухолях или неоперабельных остатках опухоли проводится облучение и химиотерапия.

Рис. 5.

A: МРТ 56-летнего мужчины с большой эпендимомой 4-го желудочка мозга и мостомозжечкового угла (стрелки). Пациент жаловался на нарушение равновесия и рвоту. B: Контрольная МРТ через 5 лет после операции показывает полное удаление опухоли без рецидива. Пациент без грубых неврологических нарушений.

Ганглиома - это смешанная опухоль (в большинстве случаев по ВОЗ 2 ст. злокачественности), у которых есть компонент глии (межуточная опорная ткань мозга) и невральная (нервные клетки). Они растут медленно и их можно отграничить очень хорошо от нормальной ткани мозга. Операция является терапией выбора. Только при злокачественных опухолях (3 и 4 ст. злокачественности) проводится облучение и / или химиотерапия.

Рис. 6.

A: МРТ 17-летней девочки с ганглиомой правой височной доли мозга (стрелки). B: Небольшая трепанация черепа (миникраиотомия) на основании черепа. C: После удаления опухоли костный лоскут фиксируется титановыми. D: Послеоперационная МРТ через 6 месяцев после операции показывает полное удаление опухоли. Пациентка без грубых неврологических нарушений.

Глиомы островка принадлежат к технически самым сложным опухолям мозга. Из-за её близости к важным структурам мозга (двигательные тракты, чувствительные пути, центры речи, базальные ядра) и средней мозговой артерии существует повышенный операционный риск. Поэтому требуется хороший мониторинг функций мозга, чтобы избежать неврологических нарушений. Так как центр речи локализован, в большинстве случаев, в левом полушарии головного мозга, то левосторонние опухоли удаляются, в частности в нашей клинике, в бодрствующем состоянии пациента.

Рис. 7.

A: МРТ 45-летней женщины с большой левосторонней астроцитомой (стрелки) островка и левой доли головного мозга. Женщина жаловалась на нарушения речи и судорожные приступы. B: Опухоль проведена в бодрствующем состоянии пациента. Полное удаление опухолив провести было невозможно из-за её распространении в сенсорную зону речи. Опухоль удалена больше, чем планировалось до операции. Речевой мониторинг давал необходимую информацию для адекватного объема удаления опухоли. C: Послеоперационная МРТ через 2 года после операции показывает субтотальное удаление опухоли без рецидива остаточной опухоли. Кроме легких нарушений памяти пациентка без неврологических нарушений.

Рис. 8.

A: МРТ 39-летней пациентки с большой олигоастроцитомой левого островка. Женщина жаловалась на судорожные приступы. B: Функциональная МРТ показывает речевую зону слева. Опухоль непосредственно граничит с моторным речевым центром (красный цвет). C: Операция проводилась в бодрствующем состоянии пациентки, для того чтобы во время операции наблюдать за речью и моторикой (движение правых конечностей). Опухоль не удалена полностью из-за возможных неврологических нарушений. D: МРТ через 1 год после операции показывает субтотальное удаление опухоли без рецидива остаточной опухоли. Кроме легких психоневрологических нарушений пациентка без неврологических нарушений.

На вопросы ответит Herrn Dr. med. St. Fleck, Tel.: 03834-86-6163, Fax: 03834-86-6164, E-Mail: fleck@uni-greifswald.de oder an

Prof. Dr. med. Henry W. S. Schroeder, Tel.: 03834-86-6162, Fax: 03834-86-6164,

E-Mail: Henry.Schroeder@uni-greifswald.de