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Die Lendenwirbelsäule unterliegt sehr starken Belastungen. Diese führen besonders im unteren Bereich zu Fehl- und Überlastungen, die sich in Schmerzen, aber auch in Funktionsstörungen der Nerven zeigen können.
Die einfachste Form ist die Bandscheibenprotrusion. Hierbei handelt es sich um eine Vorwölbung der Bandscheibe, die Rückenschmerzen (Lumbago) und/oder Schmerzen im Bein (Ischialgie oder Lumboischialgie) verursachen kann.
Reißt der äußere feste Faserknorpel ein, kommt es zum Austritt des weichen inneren Bandscheibenkerns in den Rückenmarkskanal. Die Patienten verspüren dann häufig einen sehr heftigen Rückenschmerz. Drückt das ausgetretene Bandscheibenstück auf eine Nervenwurzel, kommt es zu Lumboischialgien, häufig verbunden mit Gefühlsstörungen, aber manchmal auch zu Lähmungen im Bein oder Gesäß. Bei sehr großen Bandscheibenvorfällen können auch die Nervenfasern für die Harnblase oder den Enddarm betroffen sein. In diesen, glücklicherweise seltenen Fällen kommt es zu einem akuten Kontrollverlust über Blase und Darm. Bei diesem Notfall ist eine sofortige Behandlung in einer spezialisierten Klinik notwendig.
Abb 1.
Darstellung eines Bandscheibenvorfalls zwischen dem 4. und 5. Lendenwirbelkörper rechts im Kernspintomogram (links transversale, rechts sagittale Schnittführung)
Im Vordergrund der Therapie steht die konservativ physikalische Behandlung. Dabei wird durch den Einsatz unterschiedlicher Techniken die wenig beachtete Bauch- und Rückenmuskulatur gezielt trainiert und der Schmerz medikamentös gelindert. Erleichternd kann dabei die Stufenbettlagerung sein. Hier finden die Patienten eine für Sie entlastende Position, die gleichzeitig den Druck in der Bandscheibe reduziert und zu einer Verringerung der Nervenwurzelreizung führt. Ebenfalls sehr hilfreich sind Wärmeanwendungen als Bäder und auch als Heilschlammpackung.
Der wichtigste Bestandteil ist jedoch die Krankengymnastik, bei der Sie lernen den Rücken durch gezielten Einsatz der Muskulatur aktiv zu entlasten. Diese Maßnahmen führen bei den meisten Patienten zu einer deutlichen Linderung der Beschwerden, so dass eine Operation nicht notwendig ist.
Die konservative Behandlung kann sowohl ambulant als auch unter stationären Bedingungen durchgeführt werden. Sehr wichtig ist dabei Ihre eigene Motivation. Die physiotherapeutische Behandlung ist eine Hilfe zur Selbsthilfe. Nur bei konsequenter Fortführung der erlernten Übungen ist eine dauerhafte Schmerzlinderung möglich.
Der wichtigste Bestandteil der Befunderhebung liegt in der Anamnese. Oft ergeben sich aus Ihren Angaben konkrete Hinweise auf Ursache und Lokalisation der Erkrankung. Die zweite Säule der Befunderhebung ist die klinische Untersuchung, die schon oft einen Hinweis auf eine genaue Lokalisation des Bandscheibenschadens gibt. Technische Untersuchungsverfahren bauen auf diesen beiden Säulen auf.
Übliche Untersuchungsverfahren sind - Magnetresonanztomographie (MRT) ? Untersuchungsmethode der Wahl zur Darstellung des Rückenmarks, der Nervenwurzeln und der Bandscheiben
- Röntgenuntersuchungen der Wirbelsäulen zur Diagnostik von Fehlbildungen, Fehlstellungen und starken degenerativen Veränderungen
- Funktionsaufnahmen der Wirbelsäule zur Diagnose einer Instabilität
- CT-Untersuchungen zur Beurteilung der knöchernen Strukturen der Wirbelsäule
- Bei Kontraindikationen für ein MRT (z.B. Herzschrittmacher, ältere Metallimplantate u.ä. ) kann ein Myelo-CT (Computertomogramm nach Einspritzen von Kontrastmittel in den Rückenmarkskanal) notwendig sein.
- Elektrophysiologische Untersuchung zur Lokalisation einer Nervenschädigung
- Diskographie zur Verifizierung einer schmerzhaften Bandscheibe
Eine sofortige operative Behandlung ist bei den seltenen Massenvorfällen der Bandscheibe mit hochgradiger Einengung des Rückenmarskanals notwendig, die zu einem Kontrollverlust über die Harnblase oder den Enddarm führen. Bei verspäteter Behandlung kann es hier zu dauerhaften Funktionsstörungen kommen.
Ebenfalls dringend ist eine operative Behandlung bei akuten Lähmungen. Hier kann eine längere Verzögerung zu dauerhaften Schäden führen.
Eine weitere Behandlungsindikation besteht bei fortdauernden Schmerzen trotz konsequenter physiotherapeutische Behandlung. - mikrochirurgische Bandscheibenoperation
- minimal-invasive Bandscheibenoperation in Dilatationstechnik
- endoskopische Bandscheibenoperation
Diese Technik kommt bei ausgeprägten Abnutzungserscheinungen der Wirbelsäule mit Vergrößerung der Wirbelgelenke, starker Verdickung der Bänder, knöchernen Einengungen des Rückenmarkskanals und nach bereits durchgeführten Operationen an der Wirbelsäule zum Einsatz.
Über einen 3-4 cm langen Hautschnitt wird unter dem OP-Mikroskop die knöcherne und bindegewebige Einengung des Rückenmarkskanals beseitigt, die schmerzhafte Nervenwurzel freigelegt und der Bandscheibenvorfall entfernt. In einigen Fällen müssen auch lose, stark veränderte Teile des inneren Bandscheibenkerns entfernt werden. Häufig kann jedoch die Bandscheibe erhalten verbleiben und die Beweglichkeit der Wirbelsäule in diesem Bereich weiter gewährleistet werden.
Bei dieser Technik wird über einen nur 15mm langen Hautschnitt durch einen Arbeitskanal unter starker Vergrößerung der Bandscheibenvorfall entfernt. Durch den sehr kleinen Hautschnitt und die nur minimale Belastung der Muskulatur sind die postoperativen Schmerzen deutlich geringer. Ebenso tritt ein kaum messbarer Blutverlust auf. Aufgrund des nur geringen Operationstraumas können die Patienten schon am OP-Tag aufstehen und nach kurzer Zeit die Klinik verlassen.
Abb 2.
Instrumentarium für die minimal-invasive Operationstechnik
Abb 3.
A: Aufdilatieren des transmuskulären Zugangs mit Führungskanülen unterschiedlicher Stärke
B: Operation über platzierte Operationshülse mit einem Durchmesser von 14mm
Abb 4.
Röntgenkontrolle zur Überprüfung der korrekten Lage der Hülse (Bandscheibe mit Pfeil gekennzeichnet)
Abb 5.
A: Entfernter Bandscheibenvorfall in einer Faßzange
B: Narbe von 15mm Länge 2 Monate nach der Operation
Abb 6.
A und B: Magnetresonanztomographie (MRT) eines Patienten mit starker Lumboischialgie und Fußheberlähmung links. Es zeigt einen sequestrierten Bandscheibenvorfall zwischen 5. Lendenwirbel und 1. Kreuzbeinwirbel (Pfeile)
C: Postoperatives CT mit Darstellung des minimal-invasiven Zuganges zum Bandscheibenvorfall (nur 8 mm weite Öffnung im Wirbelbogen).
D und E: Das postoperative MRT zeigt die komplette Entfernung des Bandscheibenvorfalles. Der Patient war postoperativ sofort beschwerdefrei. Die Fußheberlähmung hat sich im weiteren Verlauf komplett zurückgebildet.
Dieser Eingriff wird vor allem bei den Bandscheibenvorfällen im Bereich des Neuroforamens (knöcherner Austritt des Nerven aus dem Rückenmarkskanal) durchgeführt. Der Eingriff erfolgt unter örtlicher Betäubung und begleitender Schmerztherapie. Der Bandscheibenvorfall kann hier über einen sehr kleinen Schnitt unter endoskopischer Kontrolle entfernt werden.
Abb 7.
A: Platzieren der Führungsnadel für die endoskopische Bandscheibenoperation in Seitenlage
B: Kontrolle der korrekten Lages des Zugangs in einer 2-Ebenen Röntgendurchleuchtung
Abb 8.
Operationsansicht mit platziertem Endoskop
Sie können bereits am Operationstag in Begleitung unserer Physiotherapeuten aufstehen. Der Aufenthalt in der Klinik ist relativ kurz. Sie erlernen in der postoperativen Phase die wichtigsten Verhaltensregeln und Grundelemente der Wirbelsäulengymnastik. Diese sollte in Kooperation mit Ihrem Hausarzt fortgeführt werden. Eine anschließende Rehabilitation ist empfehlenswert. Unser Sozialdienst wird Sie hier beraten.
Komplikationen sind bei diesen Eingriffen relativ selten. Sollten jedoch unerwartete Probleme bei oder nach einer Operation auftreten, so können diese durch die Zusammenarbeit der Ärzte eines Krankenhauses der Maximalversorgung in der Regel rasch und für den Patienten sicher beherrscht werden. Ihr behandelnder Arzt wird Sie hierzu eingehend beraten.
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