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Durale Arteriovenöse Fistel

Krankheitsbild

Durale Arteriovenöse Fisteln (DAVF) sind erworbene Gefäßmißbildungen, die nach einem Unfall oder spontan entstehen können. Häufig entwickeln sie sich auch nach der Thrombose eines venösen Sinus. Prognostisch entscheidend ist die venöse Drainage der Fistel. Erfolgt die Drainage über Hirnvenen, besteht ein arterieller Blutdruck in den Venen und daher ein hohes Risiko eine Hirnblutung zu erleiden. In diesem Fall muß möglichst bald ein Fistelverschluß erfolgen. Bei einem Schädel-Hirntrauma kann es zu einem Einriß der Hirnschlagader mit Einbluten in den venösen Sinus cavernosus kommen (Carotis-Cavernosus-Fistel). Auch in diesem Fall muß früh behandelt werden, um eine Erblindung aufgrund des hohen Venendruckes im Auge zu vermeiden.

 

Symptome

DAVF werden häufig durch eine Hirnblutung auffällig. Die Symptome einer Blutung können je nach Lokalisation sehr vielfältig sein, wie z. B. Lähmungen, Sensibilitäts-, Sprach-, Gleichgewichts- oder Sehstörungen. Häufig kommt es jedoch primär zu sehr schweren Blutungen, durch die die Betroffenen ins Koma fallen. Bei Fisteln im Ohrbereich ist die Wahrnehmung von pulssynchronen Strömungsgeräuschen typisch.

 

Diagnostik

Bei Verdacht auf eine Hirnblutung wird zunächst eine Computertomographie (CT) durchgeführt. Hier erkennt man das Ausmaß und die Lokalisation der Blutung (Abb. 1A). Zur Feststellung der Blutungsursache wird eine Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) erfolgen, da man nur mit dieser Technik die Architektur der DAVF und die Feeder exakt beurteilen kann (Abb. 1 B und C). Neben der Bildgebung ist eine neurologische Untersuchung wichtig.

 

Abb 1.

DAVF im Bereich des Kleinhirnzeltes

A: CT einer DAVF mit Blutung im Kleinhirn (Pfeil) B und C: Die DSA zeigt die DAVF (lange Pfeile), die vor allem über die A. tentorii gespeist wird. Die abführende Vene ist aneurysmatisch (kurze Pfeile) erweitert.

 

Behandlung

Ziel der Behandlung ist der vollständige Verschluß der Fistel. Dieser Verschluß kann interventionell als Embolisation erfolgen oder durch mikrochirurgische Operation mit Fistelunterbrechnung. Bei größeren Hirnblutungen erfolgt zunächst eine Ausräumung der Blutung, um lebensgefährliche Hirndruckanstiege zu vermeiden. Erst sekundär wird dann die Fistel verschlossen. Einige Fisteln können durch Embolisation vollständig verschlossen werden. Gelingt dies nicht, wird die Restfistel über eine Schädeleröffnung mikrochirurgisch verschlossen.

 

1. Fallbeispiel

Die 32jährige Patientin erlitt bei einem Verkehrsunfall ein schweres Schädel-Hirntrauma. Sie war initial bewusstlos. Im Verlauf war eine rasch fortschreitende Schwellung im Bereich des linken Auges auffällig. Die Auskultation über dem linken Auge ergab ein kräftiges Strömungsgeräusch. In der daraufhin durchgeführten DSA zeigte sich wie erwartet eine kräftige Carotis-Cavernosus-Fistel (Die Schlagader (A. carotis) war eingerissen und blutete in den sie umgebenden venösen Sinus cavernosus. Durch den hohen arteriellen Druck, der nun im Sinus vorhanden war, drohte das linke Auge zu erblinden. Mit Hilfe eines in die Schlagader eingeführten Katheters wurde die Fistel durch einen Stent verschlossen (Eingriff durchgeführt durch OA Kirsch, Neuroradiologie). Die DSA nach Stentplazierung zeigt den vollständigen Fistelverschluß. Nach dem Fistelverschluß bildete sich die Schwellung im Bereich des linken Auges rasch zurück. Das Sehen konnte erhalten werden.

 

Abb 2.

A: Schellung im Bereich des linkes Auges. B und C: Die DSA zeigt die kräftige Carotis-Cavernosus-Fistel. D und E: Die DSA nach Stentplazierung zeigt den vollständigen Fistelverschluß. F: Rückbildung der Lidschwellung nach Fistelverschluß.

 

2. Fallbeispiel

Der 47jährige Mann klagte über akute Kopfschmerzen. Kurze Zeit später wurde er bewusstlos. Die linke Pupille wurde weit. Im CT zeigte sich eine große Hirnblutung. Die Blutung wurde im Rahmen einer Notoperation ausgeräumt. Die anschließend durchgeführte DSA zeigte als Blutungsursache eine kräftige DAVF mit Drainage über Hirnvenen. Die DAVF wurde durch Embolisation verschlossen (Eingriff durchgeführt durch OA Kirsch, Neuroradiologie). Die postinterventionelle DSA zeigt den kompletten Fistelverschluß. Der Patient hat sich sehr gut von der Blutung erholt und ist wieder berufstätig.

 

Abb 3.

A: Das CT zeigt die große Hirnblutung im linken Hinterhauptslappen. B: Im postoperativen CT erkennt man die Entfernung der Blutung. C: Die DSA zeigt die kräftige DAVF mit Zuflüssen aus der mittleren Hirnhaut- und Hinterhauptsschlagader und Drainage über hirneigene Venen. D: Die DSA nach Embolisierung zeigt den vollständigen Fistelverschluß. E: Das CT 4 Monate nach der Operation zeigt die vollständige Resorption der Blutung sowie das Embolisat im Bereich der ehemaligen Fistel.

 

 

Rückfragen an Prof. Dr. med. Henry W. S. Schroeder, Tel.: 03834-86-6162,

Fax: 03834-86-6164, E-Mail: Henry.Schroeder@uni-greifswald.de



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