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Nervenverletzungen

Verletzungen peripherer Nerven wird nach wie vor nur wenig Aufmerksamkeit gewidmet. Für den betroffenen Patienten bedeutet jede Störung der Motorik und oder Sensibilität der erkrankten Extremität eine erhebliche Beeinträchtigung, die mit schwerwiegenden Gebrauchseinbußen sowohl in beruflicher als auch in privater Hinsicht (Lebensqualität) einhergehen kann.

Nervenläsionen finden sich vor allem bei Verletzungen der oberen Extremitäten, insbesondere bei Verletzungen der Hand. Der N. ulnaris ist alleine in ca. 30 % involviert. Traumatische periphere Nervenläsionen können unter unterschiedlichen Umständen auftreten (Sportverletzungen, Verkehrsunfälle, iatrogene Verletzungen, Arbeitsunfälle, Explosionen ect.). Als periphere Nervenverletzungen können stumpfe oder scharfe Gewalteinwirkungen in Frage kommen. Ebenso kann durch Gelenkluxationen oder Frakturdislokationen eine Nerventraktion auftreten.

Die Tatsache, dass ca. 5 % aller offenen Wunden an den Extremitäten durch eine periphere Nervenverletzung kompliziert werden, unterstreicht die Bedeutung einer Optimierung der Therapie.

Voraussetzung für eine adäquate Behandlung solcher Verletzungen stellt die Anwendung mikrochirurgischer OP-Techniken und die Logistik für primäre und sekundäre Versorgung schwer verletzter Patienten dar. Neben diesen verfügbaren therapeutischen Möglichkeiten ist vor allem auch die Erfahrung des Operateurs, die Kenntnisse über mögliche Nervenläsionsgrade und Fibrosierungsstadien von großer Bedeutung sowie die Wahl des geeigneten Zeitpunktes der operativen Versorgung und die gewählte operative Methode der Nervenregeneration ausschlaggebend. Man kann keine sofortige Beseitigung der Funktionsstörungen erwarten. Die Symptome der Nervenverletzung können sich nach einer Nerventransplantation z.B. erst nach vielen Monaten wieder zurückbilden. Der Nerv wächst von der Verletzungsstelle zum anderen durchtrennten Ende ca. 1 mm pro Tag.

Ein weiterer wesentlicher Gesichtspunkt in Hinsicht auf den Behandlungserfolg stellt die Motivation der Patienten bei der oft sehr langwierigen Nachbehandlung dar.

 

OP-Indikation und OP-Techniken:

Nach einer frischen offenen Nervenläsion durch Schnitt- oder Stichverletzungen erfolgt - wenn immer möglich - die sofortige primäre Nervennaht (Abb 1) (sekundäre Nervennaht, s. Abb 2).

Diese ist -wenn möglich- immer anzustreben, da die funktionellen Ergebnisse nach einer Nervenverletzung mit zunehmender Zeitdauer schlechter werden. Voraussetzung ist eine spannungsfreie Adaptation der beiden Nervenenden.

Ist die Nervennaht nicht möglich, so wird eine frühe Sekundärversorgung innerhalb von 4-6 Wochen nach primärer Wundheilung angestrebt.

Geschlossene Nervenverletzungen (stumpfes Trauma) mit kompletten oder schweren neurologischen Defiziten ohne Nachweis einer spontanen Reinnervation (klinisch und elektrophysiologisch) im Zeitraum von 3 Monaten nach der Verletzung stellen ebenso eine OP-Indikation dar. Je nach intraoperativem Befund erfolgt entweder die mikrochirurgische Neurolyse (Abb 3) (Epineurotomie, Epineurektomie), die Neuromresektion mit anschließender Nervennaht oder eine freie interfaszikuläre Nerventransplantation (Abb 4 -6).

Alle Operationen werden in mikrochirurgischer Technik durchgeführt.

Als Nerventransplantat wird am häufigsten der N. suralis eingesetzt. Dieser wird in typischer Weise über multiple Querinzisionen am seitlichen Unterschenkel entnommen. Aber auch der N. auricularis magnus, sowie der N. transversus colli und der N. supraclavicularis dienen in einigen Fällen als autologe Nerventransplantate.

 

Nervennaht:

Bei einer End-zu-End-Naht versucht man die durchtrennten Nervenenden wieder so zu orientieren, daß die gebündelten Nervenfasern (Faszikel) genau aufeinanderpassen. Die Blutgefäße im Bindegewebe des Nerven helfen hier bei der Orientierung.

 

Abb 1: Nervennaht

A: Nervenstumpf mit 2 Faszikeln (Pfeil)

B: Stumpfpräparation

C: Epineuralnaht

 

 

Abb 2: N. ulnaris-Läsion im Bereich des linken Ellenbogens (Sulcus ulnaris). Der Patient stürzte vom Fahrrad und zog sich dabei eine suprakondyläre Humerusfraktur zu, die mit einer Kirschner-Draht-Osteosynthese versorgt wurde.

A: Der Nerv (markiert mit gelben Zügeln) endet in einem derben Nervenknoten (Neurom, Pfeil)

B: Nach Herausschneiden des Neuroms Naht der Nervenenden nachdem durch eine Verlagerung des N. ulnaris nach vorne, unter die Muskulatur ein ?Längengewinn? erzielt wurde.

C: Ausgeprägte Lähmung im Bereich der Hand (typ. ?Krallenhand?) mit Muskelschwund als Folge der Nervenverletzung (N. ulnaris) vor der Operation.

D: Vollständige Rückbildung der Handlähmung und des Muskelschwundes. Abspreizen des Kleinfingers wieder möglich.

 

Neurolyse:

Hierbei wird der Nerv aus einer ihn einschließenden bindegewebigen Enge herausgelöst.

 

Abb 3: Lähmung des N. radialis nach einer osteosynthetischen Versorgung einer Humerusfraktur.

A: Intraoperativer Befund. Der Nerv wird durch eine massive Kallus(Knochen)bildung komprimiert (Pfeil, der N. radialis ist mit einem gelben Zügel angeschlungen).

B: Nach Durchführung der Neurolyse liegt der Nerv entspannt.

C: Streckung im Handgelenk und Streckung der Finger vor der Operation deutlich eingeschränkt.

D: Sehr gute Erholung der Streckerschwäche nach der Operation.

 

 

Nerventransplantation:

Wenn die Nervendurchtrennung nicht direkt versorgt wurde ziehen sich die beiden Enden des verletzten Nerven von der Verletzungsstelle zurück. Schon nach wenigen Wochen ist der Abstand so groß (einige Zentimeter), so dass eine direkte Naht nicht mehr möglich ist. Es bildet sich zwischen den beiden Enden ein sog. Nervenknoten (Neurom), welcher sehr schmerzhaft sein kann. Jetzt ist zur Nervenrekonstruktion die Durchführung einer Nerventransplantation erforderlich. Hierbei muss zunächst das Neurom entfernt werden. Der dabei entstehende Nervendefekt wird durch einen Spendernerven überbrückt. Hierbei wird Nervengewebe vom Verletzten selbst entnommen. Der Spendernerv entstammt am häufigsten vom Nervus suralis, welcher an der Außenkante des Fußes und des Unterschenkels verläuft.

Meist ist der Querschnitt des verletzten Nerven größer als der des Spendernerven, so daß mehrere Spendernerven-Anteile zur Abdeckung des Querschnittes erforderlich sind. Das Einnähen der Nerventransplantate zur Überbrückung des Defektes erfolgt unter dem Mikroskop mit Hilfe feinster, mit bloßem Auge kaum sichtbarer Nähte. Anhand dieser neu geschaffenen Leitschiene können die neu aussprossenen Nervenfasern nun den Defekt überbrücken.

 

Abb 4: N. peroneus-Läsion im Bereich der rechten Kniekehle. Der Patient wurde bei einer Jagd von einem angeschossenen Wildschwein angegriffen und in die rechte Kniekehle gebissen. Hierbei wurde der Nerv zerrissen. A: Der N. peroneus (markiert mit gelben Zügeln) endet in einem Nervenknoten (Neurom, Pfeil).

B: Überbrückung des Defektes nach Ausschneiden des Neuroms mit mehreren Nerventransplantaten (N. suralis, Pfeil).

C: Komplette Lähmung der Fußhebung (rechts) vor der Operation.

D: Schon weitgehende Rückbildung der rechten Fußheberschwäche 24 Monate nach der Operation.

 

 

Abb 5: Pat. mit einer N. accessorius-Parese bei Z.n. Lymphknotenentfernung im seitlichen Halsdreieck links.

A: Intraoperativ zeigte sich, dass der Nerv in einer derben Narbenplatte endete. Der distale Nervenstumpf fand sich erst ca. 2 cm weiter distal (Narbenplatte, Begrenzung durch schwarze Pfeile markiert; weißer Pfeil markiert den N. accessorius).

B: Überbrückung des Defektes nach Ausschneiden der Narbenplatte mit einem Nerventransplantat (N. auricularis magnus ; zwischen den blauen Markierungen mit Pfeilen markiert).

C: Schwäche der Schulterhebung und Atrophie des M. trapezius links vor der Operation.

D: Komplette Rückbildung der Lähmung. Schulterhebung links wieder möglich (1 Jahr nach OP).

 

 

Abb 6: Patielle N. medianus-Schädigung nach Sturz in eine Glastüre mit tiefer Schnittverletzung im Bereich des linken mittleren Oberarmes. Eine Nervenverletzung wurde bei der Erstversorgung des Patienten in einem auswärtigen Krankenhaus nicht beschrieben. Der Patient hatte eine inkomplette Medianuslähmung mit typischer Schwurhand und Sensibilitätsstörungen, vor allem im Zeige- und Mittelfinger.

A: Intraoperativ zeigt sich nach Nervenfreilegung, dass eine Nervenhälfte umschrieben aufgetrieben ist. Die Auftreibung (Pfeil) weist auf einen Nervenknoten (Neurom) hin.

B: Weitere Präparation des Nerven (Epineurotomie). Ein großer Faszikel (Nervenfaser), der das Neurom bildet, wird von den anderen, völlig intakten Faszikeln abpräpariert. Der neuromatös aufgetriebene Faszikel lässt sich nicht stimulieren und wird daher herausgeschnitten. (Pfeil zeigt auf intakte Nervenfasern, daneben der neuromatös aufgetriebene Faszikel).

C: Der Defekt (1,5 cm) wird durch Einnaht 2er Nerventransplantate (N. cutaneus antebrachii medialis) überbrückt (Pfeil).

D: Faustschluß; E: Schlüsselgriff; F: Spitzgriff 3 Jahre nach der Operation wieder möglich durch vollständige Rückbildung der vorbestehenden Lähmung.

 

 

Nachbehandlung:

Postoperativ erfolgt eine Ruhigstellung mit Gipslonguette nach Transplantation für 10 Tage; nach Durchführung einer Primärnaht für 3 Wochen.

Zum Schutz vor Muskelüberdehnung wird präoperativ ( z.B. bei einer Fallhand) eine Ruhigstellung mit einer Schiene veranlaßt.

Die wesentliche Nachbehandlung besteht in der Durchführung einer intensiven Physiotherapie mit aktiven und passiven Bewegungsübungen und ergotherapeutische Maßnahmen, sowie einer Reizstrombehandlung (Exponentialstrom) der denervierten Muskulatur. Bei Medianusverletzungen wird ergänzend ein Sensibilitätstraining durchgeführt.

 

Nachuntersuchung:

Im Intervall von ca. 3 Monaten erfolgte eine Wiedervorstellung des Patienten in unserer neurochirurgischen Poliklinik mit Erhebung des neurologischen Status und einem aktuellen EMG zur Verlaufskontrolle.

 

Außer der Versorgung einzelner verletzter peripherer Nerven werden auch Versorgungen komplexer Nervenverletzungen im Bereich der Nervengeflechte (Plexus brachialis) durchgeführt, die häufig unfallbedingt insbesondere nach Motorradunfällen auftreten.

 

Wiederherstellungs- oder Ersatzoperationen (z.B. freie Muskeltransplantationen, Sehnen- oder Muskeltransfer) sind bei ausbleibendem Erfolg möglich.

 

Rückfragen an Frau Dr. Dr. Kleist-Welch-Guerra, Tel.: 03834 86-6161,

E-Mail: kleist-w@uni-greifswald.de oder an

Prof. Dr. med. Henry W. S. Schroeder, Tel.: 03834 86-6162, Fax: 03834 86-6164,

E-Mail: Henry.Schroeder@uni-greifswald.de

 



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